La loi santé de janvier 2016 a prévu la généralisation du tiers payant chez tous les professionnels de santé.

Comment ça marche ? Qui est concerné ? Explications…

Le tiers payant c’est quoi ?

Le tiers payant permet aux patients qui respectent le parcours de soins coordonnés (1), sur simple présentation de la carte Vitale et de la carte de tiers payant, de ne pas avancer leurs frais médicaux chez les professionnels de santé qui l’ont accepté. C’est l’Assurance maladie et la complémentaire santé qui se chargent de régler directement le praticien ou l’établissement de santé.

Que change la généralisation du tiers payant ?

Jusqu’à présent, ce dispositif fonctionnait automatiquement pour les bénéficiaires de l’AME (Aide Médicale de l’État) et de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire), sur l’ensemble de leurs dépenses. Il était également obligatoire pour les soins hospitaliers de tous les assurés sociaux pour qui, seul le ticket modérateur (2) restait à charge. La loi de modernisation de notre système de santé vise à étendre le tiers payant aux soins accomplis par la majorité des professionnels de santé : médecins généralistes, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, auxiliaires médicaux…

Pour qui ?

Le tiers payant a déjà été étendu de façon obligatoire aux bénéficiaires de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS) en juillet 2015. Il est proposé de manière facultative, depuis juillet 2016 aux patients pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie, c’est-à-dire les femmes enceintes et les personnes souffrant d’une Affection de Longue Durée (ALD).

Il deviendra obligatoire pour ces personnes à partir du 1^er janvier 2017. À cette même date, il sera déployé pour tous les assurés sociaux et deviendra un droit pour tous dès le 3o novembre 2017.

Comment ça fonctionne ?

La loi prévoyait la mise en place d’un tiers payant intégral, c’est-à-dire étendu aux dépenses remboursées par la Sécurité sociale et par la complémentaire santé. Toutefois, le Conseil constitutionnel ne l’a rendu obligatoire que pour la partie des frais prise en charge par l’Assurance maladie. Le patient pourra donc toujours avoir à régler le montant restant si son médecin refuse d’appliquer le tiers payant sur la part prise en charge par la complémentaire santé.

L’Assurance maladie, les complémentaires de santé et les professionnels de santé travaillent ensemble à l’élaboration d’une solution commune permettant de répondre aux objectifs de cette réglementation, aux demandes concrètes des professionnels de santé et aux attentes des patients.

Lu dans « l’Essentiel » N°47

1. Circuit que les bénéficiaires de l’Assurance maladie âgés de plus de 16 ans doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Il est organisé autour du médecin traitant, qui dirige le patient vers les autres spécialistes.
2. Partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part Le montant varie selon les actes médicaux pris en charge ou non par la mutuelle. La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et les dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur. L’ensemble de ces frais constituent le reste à charge.