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En aucun cas ça consolera les hôpitaux comme les usagers français, la formation et juste donnée pour rétablir la vérité puisque les médias de tous bords et les pseudo éditorialistes experts ne cessent de nous bassiner avec des exemples plus ou moins « rutilants » dans d’autres pays. MC

Loin de l’image idyllique renvoyée pendant la crise du coronavirus par les médias français, le système hospitalier allemand souffre lui aussi du manque de moyens et de personnel.

[…] Que ce soient les syndicats infirmiers ou de médecins, tous déplorent la pénurie criante de postes de soignants dans les hôpitaux.

Une étude de la Fondation Hans-Böckler chiffre à 100.000 le nombre de postes infirmiers à temps plein qu’il faudrait créer (1). Au vu de la dureté du métier, des postes infirmiers budgétés ne trouvent même plus toujours preneurs. Certes, l’Allemagne compte beaucoup plus de lits de soins intensifs que ses voisins européens : 34 pour 100 000 habitants contre 16,3 en France ou 8,6 en Italie (2). « Mais si nous avions eu autant de malades graves du Covid-19 que dans le nord de l’Italie, nous aurions eu les lits, en effet, mais pas le personnel pour s’occuper des patients », ironise Mme Nadja Rakowitz, directrice de l’association des médecins démocrates (VdÄÄ).

Quelques mois avant l’épidémie, l’Allemagne discutait même de la pertinence de garder tant de places d’hospitalisation : une étude de la Fondation Bertelsmann préconisait de fermer plus de la moitié des hôpitaux du pays (3). « Ensuite est arrivé le coronavirus, et tout le monde a vu que c’était bien, en fait, d’avoir beaucoup d’hôpitaux et de lits… », relève encore Mme Rakowitz.

« Il s’agissait aussi d’accentuer la concurrence »

Pour comprendre ces paradoxes, il faut revenir aux décisions politiques prises en Allemagne sur l’hôpital au cours des dernières décennies. En 1985, une loi ouvre largement le marché du soin hospitalier aux entreprises privées lucratives. À partir de là se créent et se renforcent les grands groupes allemands de cliniques : Sana, Asklepios, Rhön, Helios (racheté par la multinationale de matériel médical Fresenius).

Il n’existe pas de différence de traitement financier entre les établissements publics, privés non lucratifs et privés lucratifs. Tous sont inscrits dans les schémas régionaux d’offre de soins, la distinction n’est pas même faite dans le langage courant.

Puis, en 2004, tandis que la France met en place la tarification à l’activité (T2A), l’Allemagne adopte un système tout à fait similaire, celui du « forfait par cas ».

Ce ne sont plus les soins effectifs qui sont financés, mais des forfaits selon un catalogue des pathologies, quel que soit le nombre de jours d’hospitalisation nécessaires.

Comme en France, les actes techniques, par exemple les opérations de prothèse de hanche, de genou, la chirurgie en général, sont bien mieux rémunérés qu’un accouchement par voie naturelle ou que la pédiatrie. La T2A française et le « forfait par cas » allemand ont finalement la même origine : le système des « groupes homogènes de malades » (ou DRG, pour diagnosis-related groups) importé des États-Unis, où ils ont été mis en place au début des années 1980 (4).

« L’objectif du nouveau système de financement était clairement d’aboutir à plus de rentabilité — ce contre quoi il n’y a rien à objecter en soi. Mais il s’agissait aussi d’accentuer la concurrence entre les établissements et d’aboutir finalement à une baisse du nombre d’hôpitaux », estime M. Uwe Lübking, l’un des responsables de l’Association allemande des villes et communes. Hormis les centres hospitaliers universitaires (CHU), qui dépendent des Länder, les hôpitaux publics relèvent en Allemagne d’une compétence des communes et des districts intercommunaux, les Landkreis.

Ce sont ainsi ces collectivités qui doivent en combler les déficits, qui vendent parfois leurs hôpitaux aux groupes privés, ou voient ces mêmes groupes les fermer quand ils ne sont plus assez profitables. Plus de trois cents hôpitaux et cliniques ont disparu en Allemagne depuis 2000, cinquante mille lits d’hospitalisation ont été supprimés, alors que le nombre de cas suivis a augmenté de plusieurs millions. Dans le même temps, le secteur privé lucratif a étendu son assise : il représentait 15 % de l’ensemble des établissements en 1992, puis 37 % en 2018 (5).

[…]

« Ainsi mis en concurrence les uns avec les autres, les établissements ont regardé ce qui était le plus rémunérateur dans le système du forfait par cas, par exemple la cardiologie, l’orthopédie, et se sont équipés en fonction. Selon moi, c’est pour cette raison que nous avons autant de places de soins intensifs », développe Mme Rakowitz.

Une autre spécificité du système hospitalier allemand est son financement dual. Les frais dits de fonctionnement, donc de personnel, sont assumés par l’assurance-maladie, ceux d’investissement (dans le bâti, les équipements…) doivent normalement être abondés par les Länder, pour les établissements publics comme privés. Or « tous les Länder, dans le contexte de la politique de “frein à la dette publique” et au vu de leur situation budgétaire, allouent trop peu d’argent », analyse M. Harald Weinberg, député du parti Die Linke (La Gauche) au Bundestag.

Il manquerait ainsi aux hôpitaux près de 4 milliards d’euros par an d’argent public, selon les calculs du groupement allemand des hôpitaux (Deutsche Krankenhausgesellschaft). « Donc, le budget destiné aux frais de fonctionnement est en partie utilisé pour financer les investissements. Et les économies se font sur le personnel », ajoute l’élu.

Avec le passage à une tarification à l’acte, dans le cadre d’un budget restreint, la gestion a pris une place prépondérante. Un tout nouveau secteur d’emploi est apparu : les « manageurs de DRG », les contrôleurs et autres codeurs chargés de veiller au bon enregistrement des actes dans le respect des plus de mille catégories que contient aujourd’hui le catalogue allemand de tarification. « Coder sur l’ordinateur, c’est au moins 20 % de mon temps de travail. Pour les médecins, c’est encore pire », rapporte l’infirmière berlinoise Anja Voigt.

Las de l’emprise grandissante de la logique économique, les praticiens hospitaliers allemands rejettent de plus en plus ce système.

Fin 2019, l’hebdomadaire Stern publiait un appel de dizaines de médecins et de groupements professionnels demandant de « sauver la médecine ». « Les patientes et les patients qui ont des questions, qui ont peur de la douleur ou de la mort, ne sont pas pris en considération » dans le système de financement à l’activité, dénonçaient les médecins. « Le diktat de l’économie a contribué à une déshumanisation de la médecine dans nos hôpitaux », écrivaient-ils aussi (6).

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La menace d’un retour de bâton pour les soignants

Le mécontentement relatif au sous-financement a finalement fait bouger les lignes au gouvernement. Depuis début 2020, les hôpitaux reçoivent un budget spécifique pour certains métiers, dorénavant financé indépendamment de la facturation à l’activité. Et pendant la crise sanitaire, les établissements hospitaliers ont reçu de l’argent pour les lits maintenus vides afin d’accueillir d’éventuels patients atteints du Covid-19. Soit l’exact inverse de la tarification à l’acte, dans laquelle un lit sans patient ne rapporte rien.

Pour autant, ici aussi, l’épidémie a pesé sur les caisses d’assurance-maladie et sur les comptes des établissements de soins, qui ont effectué peu d’opérations pendant plusieurs mois. D’aucuns craignent que la discussion sur les fermetures d’hôpitaux ne revienne rapidement sur la table. La menace d’un retour de bâton pèse de même sur les soignants. […]


Rachel Knaebel – Journaliste. Le monde diplomatique. Titre original : « Des hôpitaux allemands trop rentables ». Source (Extrait)


  1. Michael Simon, « Von der Unterbesetzung in der Krankenhauspflege zur bedarfsgerechten Personalausstattung », Hans-Böckler-Stiftung, Düsseldorf, octobre 2018.
  2. « Beyond Containment : Health systems responses to Covid 19 in the OECD », Organisation de coopération et de développement économiques, Paris, 16 avril 2020.
  3. « Zukunftsfähige Krankenhausversorgung » (PDF), Fondation Bertelsmann, Gütersloh, 2019.
  4. Lire Philippe Froguel et Catherine Smadja, « La peau de chagrin du système public après six ans de reaganisme », Le Monde diplomatique, juin 1987. Cf. également : Reinhard Busse, Alexander Geissler, Wilm Quentin et Miriam Wiley (sous la dir. de), Diagnosis-Related Groups in Europe, Open University Press, Maidenhead, 2011.
  5. Sources : Destatis et l’Institut Arbeit und Qualifikation de l’université de Duisburg-Essen.
  6. « Der Ärzte-Appell : Rettet die Medizin ! », Stern, Hambourg, 1er octobre 2019.