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Pour la dernière partie du quinquennat, le président de la République a souhaité la mise en œuvre d’un « nouveau chemin » dans son allocution du 14 juin. Manifestement, le message n’a pas été entendu Avenue de Ségur.

Les accords de Ségur signés le 13 juillet empruntent un vieux chemin d’hospitalo-centrisme de plus de 70 ans (ordonnances de 1958), qui est une impasse. Ils sont un mauvais signal d’absence de prise en compte des leçons de la crise sanitaire, d’une part, et marquent un manque d’ambition réformatrice pour faire de la santé un des secteurs stratégiques de la France de demain, d’autre part.

Les mauvais comptes du Ségur

La nécessité de revaloriser les salaires de la fonction publique hospitalière est indéniable tant la politique d’austérité menée ces dernières années a été délétère dans une activité à forte composante humaine. Alors qu’une infirmière gagnait en moyenne l’équivalent de plus de deux fois la valeur du SMIC en 2000, elle n’est plus qu’à 1,8 fois aujourd’hui. De 2012 à 2017, le salaire net moyen de la fonction publique hospitalière n’a progressé au total que de 1,3 % en euros constants, soit 30 € en cinq ans.

Si l’environnement dégradé des conditions de travail dans le secteur hospitalier est largement responsable de la chute d’attractivité des postes, il fallait enclencher un cycle de revalorisation. Cependant, que ce soit la méthode utilisée, l’approche exclusive hospitalière et l’absence de réforme structurelle accompagnant les revalorisations, ce Ségur a été une opération politicienne qui ne règle rien à la crise systémique de la santé en France.

Mené dans la précipitation et sans diagnostic précis des priorités stratégiques, le Ségur s’est soldé par un chèque en bois de 7,6 Mds€ pour quelque 1,5 million de professionnels paramédicaux et non médicaux des établissements de santé et EHPAD publics et privés. La mesure principale a été une hausse socle de salaire pour tous de 183 € net/mois dans le public et 160 € dans le privé lucratif

Cet égalitarisme strict en apparence dans la revalorisation est en réalité très inégalitaire si on considère la hiérarchie des fonctions et la diversité des situations à l’hôpital. C’est une hausse de 10 % en moyenne pour l’aide-soignante et de 7 % pour l’infirmière. Comme cette revalorisation ne s’est accompagnée d’aucune réforme des métiers, rien ne justifie que l’infirmière soit moins bien revalorisée en pourcentage de salaire que le personnel technique. D’autant plus que c’est la profession dont le niveau de compétence est le moins bien rémunéré à l’hôpital. La question de la pénibilité au travail, problème central à hôpital, a aussi été à peine effleurée au Ségur. Si l’annonce de milliards d’euros anesthésie les esprits à court terme, les injustices du Ségur vont vite refaire surface.

Si la crise d’attractivité du métier d’infirmière n’a pas été réglée au Ségur, il en est de même des quelque 30 % de postes vacants de praticiens hospitaliers. Il était difficile de faire plus corporatiste que de concentrer la hausse de 450 M€ dédiés aux médecins hospitaliers sur les indemnités de « service public exclusif’ des médecins en fin de carrière. Pas de quoi combler le fossé qui s’est creusé entre les attentes de la nouvelle génération de médecins et l’hôpital d’aujourd’hui et construire les carrières mixtes hôpital et ville qui font partie des attentes et des besoins de la santé de demain. Pour le secteur privé à but lucratif, le Ségur introduit une initiative dangereuse de subventionnement public des charges d’un secteur privé dont les recettes déjà publiques sont censées financer les charges. Pour les deux secteurs, ce Ségur est la marque d’un clientélisme délétère.

Enfin, l’hôpital est financé à 92 % par l’Assurance maladie dont les ressources proviennent des cotisations sociales et de l’impôt. Il eut été important, pour la crédibilité des Accords, de connaître les modes de financement de ces plus de 8 % de hausse annuelle du budget hospitalier. L’argent magique n’existant pas, le gouvernement s’étant engagé à ne pas augmenter les prélèvements obligatoires, c’est bien une politique d’austérité « historique » qui se prépare en santé pour les années à venir.

Le déclin dans la continuité ou le sursaut par la refondation

Comme toutes les mesures prises au ministère de Ségur depuis dix ans, cette revalorisation a été qualifiée d’historique. Pourtant, elle marquera l’histoire du déclin accéléré d’un système de santé structuré autour de l’hôpital depuis les ordonnances de 1958 et du tout curatif de la médecine du XXe siècle. Ce sont en réalité les transformations démographiques, épidémiologiques et technologiques du début du XXIe siècle qui sont historiques et qui font de tout rafistolage de l’existant, même (et surtout) à 8 Mds€, une voie sans issue.

Là aussi, on loue le nouveau monde dans les discours et on s’échine « à garder le cap » (discours inaugural du Ségur) du vieux monde dans les actes. C’est une vraie politique de l’autruche qui est menée en santé en France depuis vingt ans. À chaque crise, on renforce les failles du système. La crise du Covid a pourtant joué un rôle d’amplificateur des dysfonctionnements du centralisme bureaucratique de l’organisation des soins, de l’absence quasi-totale de démocratie sanitaire qui démobilise les professionnels et déresponsabilise les usagers, de l’ineptie d’un système de financement à deux étages qui renforce à chaque mesure la rente des assureurs privés aux dépens des assurés, du manque d’accès aux innovations technologiques de santé…

Alors que la France dispose encore d’atouts considérables, ce gâchis s’explique simplement. Si les alternances politiques ne changent rien à cette continuité dans l’échec, c’est dû à la mainmise devenue totale de la haute fonction publique sur le système de santé. Le général de Gaulle disait que « l’intendance suivra » la politique décidée par le gouvernement, en santé c’est le politique qui suit les décisions de la haute administration.

Or cette dernière ne sert pas l’intérêt général mais la défense d’intérêts corporatistes d’une caste au pouvoir depuis plusieurs décennies en santé. Comme toutes les castes, elle fonctionne par endogamie endémique. Cet esprit de caste sape tout espoir de renouvellement des idées et rejette l’échec sur les autres acteurs du système, en particulier le pouvoir médical qu’elle s’est efforcée d’affaiblir, entraînant l’ensemble du système dans sa chute.

« Ce sont les idées qui mènent le monde », disait Ernest Renan. C’est aussi le cas en santé, seule la pensée nous sortira de cette impasse pour aller vers ce nouveau chemin. L’Institut Santé a conçu une première version d’un programme de refondation de notre système de santé, qui est en cours de débat avec la plupart des parties prenantes du système pour produire une version définitive. Il est extraordinaire de constater le haut niveau de consensus entre les parties prenantes sur l’essentiel des transformations à mener pour remettre sur pied rapidement le système. L’écueil essentiel reste que la haute administration ne veut pas de ces transformations qui, pour l’essentiel, remettent cette dernière au service des acteurs du système de santé et non pas l’inverse comme c’est le cas aujourd’hui.

Comme disait Albert Camus : « En vérité, le chemin importe peu, la volonté d’arriver suffit à tout.


Frédéric Bizard économiste, spécialiste de la protection sociale et de la santé


La revue du MTRL N°107


C’est l’avis de ce monsieur avant tout économiste (et dans notre esprit, cela n’avait absolument pas dire qu’il n’a pas le droit d’avoir un avis, juste qu’il a une position d’économiste). Par contre, si parmi nos abonnés vous avez dans votre famille, ou dans vos connaissances, des personnes travaillant dans les hôpitaux pouvant nous donner leur ressenti, nous les en remercions par avance … MC