L’analyse ci-dessous appartient au sociologue Pierre André Juven, il détaille le résultat est ce qu’il reste à faire. Bien évidemment cette analyse n’engage que lui. Chacune, chacun est en droit d’avoir d’autres analyses, dénoncer d’autres remèdes. MC
Ils ont eu beau manifester, faire grève, démissionner, rien n’y a fait. Les personnels soignants ont crié dans le désert pendant des mois, jusqu’à ce que l’épidémie de Covid-19 jette la lumière sur leurs alertes. Manque de lits, de personnels, salaires trop bas, excès bureaucratiques : toutes ces questions ont atterri sur la table du Ségur de la santé, cycle express de négociations mené du 25 mai à début juillet, et très vite décrié pour son manque de transparence et de latitude budgétaire. Pierre-André Juven, 34 ans, sociologue au CNRS et spécialiste des politiques de santé, expose ses enjeux, profondément ancrés dans l’histoire et l’évolution de notre système de santé.
Médecins et infirmiers, enfin ensemble
« Le Ségur est né d’un constat exceptionnel du pré objet bon nombre rendre ouais tiens tu donneras à ta sœur des adresses Internet et vous détruisez pas le papier un leur donner président Macron, qui a reconnu s’être trompé en jugeant que la crise de l’hôpital public était purement organisationnelle, sans besoin de moyens supplémentaires.
Mais, outre un calendrier très serré, le Ségur s’inscrit dans une contradiction féroce : on parle de revaloriser les salaires et de repenser le système, alors qu’il faut aussi contenir la dette et les dépenses. En réalité, il faudrait un Bercy de la santé, car la question budgétaire est centrale, comme le montrent depuis des années les alertes des personnels hospitaliers, mais aussi de nombreux travaux de l’Inspection générale des affaires sociales, du Ministère, des sociologues, des médias…
La mobilisation des soignants, récurrente ces trente dernières années, reprend depuis mars 2019 tous ses thèmes historiques : surcharge de travail, administration trop lourde, rémunérations trop faibles, fermeture de lits… Avec un élément déterminant : les médecins, qui traditionnellement font plutôt valoir leurs arguments dans les couloirs feutrés des ministères, ont cette fois rejoint et soutenu les personnels soignants, y compris dans la rue. On a vu de jeunes infirmiers expliquer à des pontes comment utiliser les réseaux sociaux ou mener des actions médiatiques.
Or, si les pouvoirs publics méprisent souvent les paramédicaux (ni Agnès Buzyn ni Olivier Véran ne les ont reçus), ils sont davantage réceptifs à la mobilisation des médecins, plus proches d’eux sociologiquement. »
L’hôpital public, ce mastodonte
« Dès le Vie siècle, des fondations chrétiennes hébergeaient et nourrissaient les indigents dans des bâtiments offerts par de riches croyants : les maisons-Dieu ou hôtels-Dieu. Au XVIIIe siècle, ces établissements se sont transformés en ce que Michel Foucault a appelé les « machines à guérir »: des lieux laïcisés, où s’est forgée la médecine clinique, l’observation des corps et des pathologies, où les soignants se sont professionnalisés. Notre hôpital actuel est né avec la réforme de 1958, notamment sous l’impulsion du pédiatre Robert Debré, qui voulait en faire « le centre de la santé ».
La population accueillie s’est élargie, grâce à la sécurité sociale, ainsi que ses missions, avec la création des centres hospitaliers universitaires, en 1958, puis du service public hospitalier, en 1970. L’hôpital public, ce mastodonte qui regroupe soins, enseignement et recherche, a été créé à dessein par les pouvoirs publics, et sous leur contrôle croissant. Aujourd’hui, ils critiquent ce géant, et voudraient réduire son périmètre au profit de la médecine de ville. Mais en réalité, les deux secteurs ont besoin de moyens nouveaux pour que leur articulation soit fluide et efficace. »
Et la médecine de ville?
« En parallèle de la construction de l’hôpital public, qui a pour devoir de soigner tout, tout le monde, tous les jours (ce qui a un coût évident), s’est développée la médecine de ville, échappant largement à la régulation de l’État.
Les médecins libéraux, même s’ils sont nombreux à travailler quatre-vingts heures par semaine dans des conditions difficiles, n’ont jamais connu de limite à leur liberté d’installation ou à leurs dépassements d’honoraires.
Quant aux cliniques à but lucratif, elles ciblent leur activité pour générer du profit, et reversent une partie des fonds perçus de l’assurance-maladie à leurs actionnaires, sous forme de dividendes. Je regrette que le Ségur n’ait pas abordé cette question capitale ! Au cours des dernières décennies, la population a vieilli et les maladies chroniques ont augmenté, aggravées par les inégalités sociales, dont le Covid-19 a montré l’effet direct : les populations précaires sont les plus touchées.
Pour que les gens soient moins hospitalisés, il est impératif de mieux réguler la médecine de ville et de la financer davantage. Par exemple, l’État soutient trop peu les maisons de santé pluridisciplinaires, où diverses professions assurent du soin, mais aussi de la prévention, permettant un désengorgement durable des hôpitaux. »
Soigner toujours plus vite
« La préoccupation gestionnaire a toujours existé, mais est devenue hégémonique dans les années 1980. L’État, considérant l’hôpital comme un lieu qui lui échappait, dirigé par des médecins par nature trop dépensiers, s’est mis à former des managers et à concevoir des outils de mesure de productivité : études de coût des séjours, classifications de patients et de pathologies, indicateurs de rationalisation comme les « durées moyennes de séjour »…
En vingt ans s’est constituée une élite bureaucratique issue de Sciences Po et de l’École des hautes études en santé publique de Rennes, qui a pris le pouvoir quand la loi dite Bachelot de 2009 a fait du directeur le vrai patron de l’hôpital.
En créant des pôles, regroupant plusieurs services, cette loi a aussi demandé aux médecins de relayer la préoccupation gestionnaire auprès des équipes. C’est ce rôle que beaucoup de chefs de pôles et de services récusent aujourd’hui, comme l’a montré leur démission collective de janvier 2020.
Le fameux « virage ambulatoire » relève, lui aussi, de la volonté de rationaliser en soignant plus vite, pour limiter les séjours hospitaliers et alléger les coûts. Une idée judicieuse, mais dont l’abus a conduit à une pratique de surbooking, comme dans les trains ou les avions, avec des services occupés à 110 ou 120 % puisque plusieurs malades peuvent occuper un même lit le même jour.
Or, l’ambulatoire vole en éclats face à une épidémie, on l’a bien vu avec des patients Covid qui restaient en réanimation plusieurs semaines. Chargé d’une mission de service public, l’hôpital doit disposer de marges en lits, en matériel, en personnel. Il ne peut pas fonctionner exclusivement sur une logique de flux et un modèle de rentabilité. »
Juliette Bénabent. Télérama – 08/07/2020
Quant aux cliniques à but lucratif, elles ciblent leur activité pour générer du profit, et reversent une partie des fonds perçus de l’assurance-maladie à leurs actionnaires, sous forme de dividendes.
Tout est dit de notre monde
Le profit doit être pour le seul patient et non pour la finance. La T2A a magnifiquement joué son rôle et les cliniques font leur beurre. Supprimer cette ineptie et sectorisons les médecins nous ne nous en porterons que mieux.