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Oui l’hôpital a soigné autant qu’il a pu et ce grâce à un personnel ultra dévoué … mais il en reste pas moins vrai que le service publique de santé est très malade et ce n’est pas avec des mercis que cela va s’améliorer, c’est bien réorganisant une politique sur la santé publique que des améliorations auront lieux. MC

Préambule : nous souhaitons sincèrement que les propriétaires de Charlie hebdo et particulièrement l’auteur de l’article Fabrice Nicolino, nous pardonne d’avoir copié l’intégralité de cet excellent dossier sur les hôpitaux publics. MC


Trente ans de reculs. Trente ans de défaites en rase campagne pour les défenseurs de la santé publique. Tous les politiques, de droite comme de gauche, ont accepté, et même encouragé, l’irruption du privé et copinent avec les financiers et les assureurs. Il faut tout reconstruire.

Vous vous souvenez de Maggie la Tueuse? C’est chez Thatcher, au tournant des années 1970, que tout a commencé. Margaret arrive au pouvoir en 1979, et se lance dans une révolution libérale qui annonce l’explosion des profits. Pour elle, qui a des pensées courtes mais vigoureuses, le privé, c’est bien, efficace, économique. Et le public, c’est la gabegie. Reagan attaquera de même aux États-Unis à partir de 1981. Maggie rencontre sur son chemin un beau destrier élevé au biberon par des théoriciens libéraux anglais et australiens : le new public management (NPM) ou «nouvelle gestion publique ».

L’origine exacte du concept se perd dans les méandres, mais il marque son époque. Il ne s’agit évidemment pas d’un complot, mais d’une vision. Au départ, ses concepteurs entendent « rationaliser » selon leur coeur, en réduisant les coûts et en limitant les gaspillages. Selon le Pr André Grimaldi et Frédéric Pierru (1), « le principe en est simple : il s’agit d’importer dans tous les services publics, donc aussi les hôpitaux, les techniques de gestion des entreprises privées, afin de les rendre plus « efficients » ».

Et la politique prend le dessus. On connaît le mot de Thatcher : « Rolling back the state ! » faire reculer l’État »). Ce dernier, défendu jusque-là par les gauches et les droites européennes, devient illégitime. Au plan politique, mais aussi au plan économique. On utilise des mots fétiches comme « débureaucratisation » « externalisation» de certaines «offres», droit des usagers, dont les malades, désormais présentés comme autant de clients et de consommateurs.

Alors se mettent en place des politiques. Autour d’un colossal magot, qui ne peut qu’attirer financiers et profiteurs. En 2018, les dépenses de l’assurance-maladie représentent 198,3 milliards d’euros, et les prestations versées au total par la Sécu, 470 milliards, soit bien plus que le montant du budget de l’État, avec ses 338 milliards en 2019. Le budget du seul hosto public atteint 80 milliards d’euros. C’est du pouvoir concentré.

Arbitrairement, deux noms retiennent aujourd’hui l’attention. D’abord celui de Claude Le Pen (aucun rapport avec l’autre), qui vient de mourir. Économiste de la santé, très écouté des politiques, il publie en 1999 Les Habits neufs d’Hippocrate. Du médecin artisan au médecin ingénieur (éd. Calmann-Lévy). C’est un grand transbordement intellectuel. Selon lui, le médecin « va entrer dans un monde nouveau dominé par une logique médico-économique, voire médico-industrielle […] Ce cadre sera conçu et dominé par l’instance montante du système de santé, à savoir l’assureur, et non pas par la profession médicale, ni même par l’État ».

Un autre acteur joue son rôle. Jean de Kervasdoué est certes distrayant quand il s’enflamme pour le nucléaire, les OGM, le WiFi et contre le principe de précaution, mais ce n’est pas un rigolo. Directeur des hôpitaux au ministère de la Santé entre 1981 et 1986, il va y créer, en 1983, l’un des premiers instruments de torture de l’hosto public : le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). C’est un outil de mesure financière des actes réalisés à l’hôpital. Maîtres mots : « quantification » et « standardisation ». Ce sera le point de départ de la tarification à l’acte.

Kervasdoué connaît fort bien son sujet, et quand il met en cause, chiffres à l’appui, la bureaucratisation, les gaspillages et la multiplication des privilèges du système de santé, notamment à l’hôpital, il vise juste.

Le problème, ce n’est pas la question, c’est la réponse. Après être sorti de la fonction publique en 1986, il crée une société de conseil aux hôpitaux, Sanesco. Extrait d’un entretien paru en 1995: « Que l’État sorte des hôpitaux pour les contrôler vraiment après coup. Il est urgent de clarifier les rôles de chacun pour en finir avec l’état de confusion dramatique dans lequel nous sommes toujours. »

Mais si l’État sort, qui entre? L’assurance privée. Entre l’été 1997 et l’été 1998 (Jospin est au pouvoir), le loup sort du bois, et il a de grandes dents. Bébéar (il a créé Axa en 1985 et sera bientôt appelé le « parrain du capitalisme français ») ulule en septembre 1997: « La santé est un marché comme les autres, la loi de la concurrence doit s’y exercer librement. » Début 1998, Axa propose un essai décoiffant : les dépenses de santé de ses clients d’île-de-France pourraient être remboursées directement par l’assurance, mettant fin, à terme, au monopole de la Sécu. Les syndicats de médecins libéraux et la droite politique – le RPR et Alain Madelin – embraient. Claude Bébéar ajoutera dans un livre paru en 2002 (Le Courage de réformer, éd. Odile Jacob) : « Le refus d’un contrôle efficace de l’accès aux soins interdit toute réelle politique de qualité, nécessairement sélective et contraignante. »

Tout cela ne serait encore rien si ce qu’on appelle la gauche n’était monté à bord, et très vite. En février 1999, Bébéar s’empare d’une belle prise de guerre en la personne de François Mercereau, qui devient directeur du pôle santé d’Axa. Mercereau a été conseiller de ministres socialistes dès 1981- Nicole Questiaux, Pierre Bérégovoy -, puis de nouveau entre 1988 et 1993. Il a même failli devenir le patron de… l’assurance-maladie. Philippe Lamoureux, lui aussi, a fait carrière grâce à la gauche. Conseiller de Kouchner dès 1992, il entre ensuite à l’Agence du médicament, reprend du service chez Aubry, à nouveau chez Kouchner, pour enfin atterrir à la direction du lobby des médicaments, Leem (pour Les Entreprises du médicament).

Mais le plus bel exemple de dégénérescence morale s’appelle Gilles Johanet. Maoïste défroqué de 68, il adhère au PS en 1972 et y mènera sa barque : conseiller ministériel de la gauche au pouvoir dès 1981, il entre au service de Mauroy à Matignon en 1983, et se voit propulsé en 1989 à la tête de l’assurance-maladie quand la gauche revient au pouvoir. Viré par la droite, il retrouve le poste en 1998, nommé par Martine Aubry. Il est déjà dans le jeu de Bébéar et prédit d’ailleurs en 1999 un effondrement du système de santé français, réclamant sa mise en concurrence avec le privé. En 2003, quittant la Sécu, il entre gentiment aux AGF, l’assurance, où il mettra au point, en 2006, une complémentaire santé, Excellence santé. En échange de 12 000 malheureux euros par an, un assuré se voit garantir l’accès aux meilleurs hostos, aux meilleurs médecins. La gauche.

Dans le domaine de l’hôpital, ce prurit idéologique va tout renverser sur son passage. Car la messe est dite en mai 1998 dans un livre signé… Gille Johanet, Sécurité sociale : l’échec et le défi (éd. Seuil). Pour l’ancien garde rouge, il y a 55 000 lits d’hôpital en trop. Derrière lui, et surtout Bébéar, deux loups plus jeunes de l’assurance : François Ewald, ancien maoïste lui aussi, et principalement Denis Kessler, tête de proue patronale (il sera vice-président du Medef), ancien maoïste également.

Alors s’amoncellent les réformes hospitalières. Une douzaine de lois sont consacrées à la santé ou à l’assurance-maladie entre 2004 et 2009. Le « plan hôpital » de 2007 introduit une nouveauté essentielle : la tarification à l’activité, ou T2A. Il n’est plus question d’un budget global (la dotation annuelle), mais de ressources reposant sur des actes médicaux standardisés. On classe les malades dans près de 2 300 catégories auxquelles le ministère de la Santé applique un tarif que rembourse la Sécu.

Cette fois, ça y est : gauche et droite sont au paradis. Jean-François Mattei, ancien ministre de la Santé, reprenant sans s’en rendre compte les mots mêmes de Maggie Thatcher, clame : « Il n y a pas d’alternative. » L’ancien ministre socialo de la Santé Claude Évin le soutient : « Il faut tenir compte de l’activité. » Le député PS Le Guen ajoute : « Cette réforme est fondamentale pour l’hôpital public, sinon il va s’ankyloser. »

Beaucoup de médecins hospitaliers ont déjà compris l’affaire.

Une telle réforme ne peut conduire qu’à l’augmentation des actes au détriment de la prévention. Et à une course bienvenue à la rentabilité de la médecine. Dans un courrier sans précédent à la ministre de la Santé (une certaine Roselyne Bachelot), en novembre 2008, les médecins responsables de 40 hôpitaux de l’AP-HP écrivent : « La politique déployée sur nos hôpitaux depuis plusieurs mois ressemble de plus en plus à un étranglement financier pur et simple. Des restrictions budgétaires sans objectifs médicaux ni de santé publique clairement identifiés font courir des risques graves au système de santé que nous servons. »

Après les ministres Jean-François Mattei et Philippe Douste-Blazy (notamment), Roselyne Bachelot, qui se présente aujourd’hui comme le preux chevalier des masques disparus. Oh, guignol! Cette dernière est en réalité la pleine responsable de la décisive loi de 2009, appelée tantôt Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), tantôt, en toute simplicité, loi Bachelot.

Très touffue, ce qui n’est jamais bon signe (91 pages du Journal officiel, 135 articles), elle fait naître les agences régionales de santé (ARS), dont les directions sont nommées et soumises au pouvoir politique. Elles deviendront comme de juste des bras armés en récupérant les attributions des DDASS, des agences régionales de l’hospitalisation et, pour partie, celles des caisses régionales d’assurance-maladie. Et elles finissent par tout décider. Sur ordre. Le premier directeur général de l’ARS Île-de-France s’appelle Claude Évin, ancien ministre socialiste de la Santé. On n’oublie pas les amis au chômage.

Dans les faits, l’hôpital devient une entreprise (presque) comme les autres. Il a des objectifs de rentabilité, et son directeur n’est plus forcément issu de l’École des hautes études en santé publique (EHESP). Il peut venir du privé. Et, surtout, nommé par arrêté ministériel, il devient le patron de l’hôpital, comme l’a demandé explicitement Sarkozy à Bachelot. Un vrai patron, qui embauche et licencie les médecins, mais avec un gros fil politique à la patte.

Didier Tabuteau, aujourd’hui président de la section sociale du Conseil d’État, évoque dans un texte de 2010 le « pouvoir quasi hiérarchique que la loi établit entre le directeur de l’agence régionale et les directeurs d’hôpital à travers les compétences de nomination, d’évaluation de notation et de rémunération, qui lui sont dévolues ».

Sous couvert d’efficacité et d’économies se cache un combat au couteau entre deux groupes sociaux, dont l’issue est certaine. D’un côté, les médecins-mandarins déchus, dont l’alliance avec les directeurs d’antan et le soutien ponctuel des syndicats formaient un bloc. De l’autre, un conglomérat d’actionnaires de cliniques privées, de mutuelles et d’assurances, de Rastignac venus de grands corps d’État.

On en verra les conséquences dans les années suivantes.

Même l’ultragauchiste Paris Match ose s’interroger en novembre 2017, constatant : « Depuis la loi de réforme de l’hôpital votée en 2009, nombre de médecins et infirmiers se sont donné la mort partout en France, et dans une omerta totale. » Questionnée, une spécialiste de la souffrance au travail reçoit «de plus en plus de praticiens anéantis» et ajoute : « La loi HPST de 2009, mise en place par Roselyne Bachelot sous la présidence Sarkozy, a modifié le mode de gouvernance et de financement de l’hôpital. […] Il y a d’un côté les équipes de soins, de l’autre la direction administrative. Cette dernière met en place les politiques managériales dictées par le ministère : restrictions budgétaires, restructuration des services. Les deux pôles s’affrontent en permanence. […] L’institution doit être rentable à tout prix. »

Voilà donc pourquoi votre fille est muette.

Voilà donc pourquoi l’hôpital public meurt. L’arrivée au pouvoir de François Hollande, en 2012, n’aura évidemment rien changé, car on ne trouverait plus l’épaisseur d’une feuille de papier à cigarette entre partisans « de droite » et partisans « de gauche » de l’hôpital-entreprise.

Exemple parfait avec Aquilino Morelle, conseiller très politique de Hollande entre 2012 et 2014. L’ami de Valls etde Montebourg disparaît dans les oubliettes le 18 avril 2014, notamment parce qu’il faisait venir à l’Élysée un cireur de chaussures pour faire briller sa collection complète. À l’arrière-plan, il y a bien pire : ce haut fonctionnaire est médecin, et une enquête de Médiapart a révélé la veille de sa démission forcée qu’il conseillait des labos pharmaceutiques alors qu’il appartenait à l’Igas, l’inspection publique chargée de les contrôler.

L’affaire sera enterrée, probablement parce que Hollande ne tient pas à pousser Morelle à bout, qui prétend détenir des secrets. Ce dernier, tout en nuances, comparera, dans Le Point, son départ de l’Élysée à l’épuration ethnique au Rwanda.

Et les malades, dans tout cela?

Ce que veulent toutes ces excellentes personnes, c’est la mort de la médecine hippocratique, fruit d’une relation authentique entre un patient et son soignant. Écoutons plutôt le professeur de médecine André Grimaldi : « Pour certains [chirurgiens], le rêve est de trouver les malades en salle d’opération, endormis, le thorax ouvert afin de ne pas perdre de temps et de réparer la valve défectueuse avant de passer dans la salle d’opération d’à côté, laissant à d’autres le soin de refermer le thorax du malade. Malade qu’ils ne voient ni avant ni après. »

Revient en boomerang l’évidence qu’un malade est unique.

Son corps ne peut être découpé et comptabilisé. Sa parole doit être constamment écoutée. « Même la réponse au médicament est individuelle, insiste Grimaldi. Le malade n’est pas une moyenne. » Et ce, malgré ce que pensent les partisans de l’hosto-industrie, fascinés « par le modèle de la navigation aérienne : check-list, pilotage automatique… »

La prévention, au fait?

La loi Bachelot de 2009 y consacrait des broutilles : interdiction de vendre de l’alcool aux mineurs et limitation dans les stations-service. Mais la pieuse Bachelot avait plus discrètement torpillé un amendement demandant l’interdiction dans les programmes pour gosses de toute pub en faveur d’aliments gras ou trop sucrés.

Tandis qu’on a supprimé environ 50.000 emplois dans l’hôpital public, entre 2002 et 2017, et fermé 69.000 lits, la santé ne cesse, en fait, de se dégrader. L’obésité? Elle a triplé depuis 1981, passant de 5,3 % de la population à 15,3 % en 2016. Le diabète? La France comptait 4,5 millions de malades en 2019 (ceeddiabete.org/fr/le-diabete/les-chiffres). Et le nombre de diabétiques attendus en 2016 (3,5 millions) a été atteint dès 2009, l’année Bachelot.

Même tendance pour les maladies neurodégénératives, le cancer, l’asthme et les allergies, l’autisme. La folie de l’amiante, au coût social et financier inchiffrable, ne donnera lieu à aucune interrogation. L’industrie (Saint-Gobain au premier rang) a fait fortune avec le poison et laisse la société payer une note effarante, étendue sur des décennies.

Les gens qui ont détruit l’hôpital public s’en soucient-ils vraiment?

Agnès Buzyn, ancienne ministre de la Santé fuyant le coronavirus, en est une parfaite illustration. Alors qu’elle siège au conseil d’administration de l’Institut national du cancer (Inca) entre 2009 et 2011, elle fait partie « en même temps » du « board » de deux puissants labos pharmaceutiques, Novartis et Bristol-Myers Squibb. Et elle a été rémunérée pour différents travaux par le laboratoire Genzyme, aujourd’hui filiale de Sanofi, entre 1998 et 2011. Exactement comme Roselyne Bachelot, qui aura travaillé au total douze ans pour les labos ICI Pharma et Soguipharm. Le bel avenir de l’hosto.


  1. Santé : urgence, sous la direction du PrAndré Grimaldi et de Frédéric Pierru (éd. Odile Jacob).