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« Le gouvernement doit donc s’attendre dans les prochains mois à une multiplication de départs de feu qu’il ne pourra éteindre à l’aide de ses petits seaux, » pronostiquait Frédéric Pierru le mois dernier dans nos colonnes.

«  Ou qui sait, demain, à une jonction des luttes entre “gilets jaunes” et blouses blanches ? » Cantonné jusqu’alors aux services d’urgences et de psychiatrie, le mouvement de protestation s’intensifie au sein des hôpitaux publics, épuisés par des années de restriction budgétaire. Médecins, chefs de service, infirmiers et étudiants sont attendus dans la rue ce jeudi 14 novembre.

Le cauchemar de « l’hôpital du futur »

« Du vent ». C’est ainsi que les urgentistes en grève ont qualifié le plan présenté par la ministre de la santé le 9 septembre. À des services au bord de l’implosion elle propose une enveloppe rachitique, ponctionnée sur d’autres secteurs, eux-mêmes en difficulté. Faut-il dès lors parler de « crise » de l’hôpital ou de « casse » — un projet de longue haleine visant à livrer une institution emblématique au privé ?

Chamonix, 1er octobre 2016. Il fait très beau. Comme tous les ans, le gratin des décideurs politiques, administratifs et industriels de la santé se réunit à l’occasion de la Convention on Health Analysis and Management (CHAM). Un pince-fesses où, sous la houlette de M. Guy Vallancien, ex-conseiller santé de M. Nicolas Sarkozy et professeur d’urologie à l’Institut mutualiste Montsouris, on devise sur l’avenir du système de santé. En un mot, s’il existait un Medef (Mouvement des entreprises de France) de la santé, ce serait son université d’automne.

[…] En fait, ce petit monde est d’accord sur à peu près tout. Les rares questions posées le sont par le Monsieur Loyal de la table ronde — toute intervention du public est exclue — et invitent généralement les orateurs à approfondir des points sur lesquels le gouvernement a encore le culot de résister.

Du reste, en cet automne 2016, l’essentiel se passe ailleurs : autour du buffet ou dans les restaurants chics alentour. C’est là que, en petits groupes, les industriels de la santé, instances organisatrices, défendent auprès des décideurs publics leurs solutions pour résoudre l’éternelle « crise du système de santé ».

[…] Ici, la santé est vue comme un marché prometteur, et même comme un atout industriel majeur de la France.

La médecine française est l’une des meilleures du monde, et elle doit s’employer non seulement à tenir son rang, mais aussi à conquérir des parts de marché à l’extérieur. La technophilie unit ces élites dont on ne sait plus si elles sont publiques ou privées, de droite ou de gauche. Le seul parti invoqué est celui de l’Innovation, avec un grand I.

[…]

L’optimisme technolâtre des cimes alpines peine toutefois à ruisseler jusqu’à la vallée des professionnels de terrain (non conviés à la CHAM, évidemment). Ces derniers sont confrontés chaque jour aux injonctions paradoxales que génère une contrainte budgétaire intenable, adossée à l’impératif de qualité et de sécurité des soins : faire toujours mieux, plus vite, avec des moyens humains et matériels qui ne suivent pas, voire diminuent  […]

Les années 2000 marquent un tournant néolibéral dans les politiques hospitalières, alors que la médecine de ville, elle, bénéficie d’une empathie gouvernementale surprenante. Pour les pouvoirs publics, si des économies doivent être réalisées, c’est à l’« hospitalocentrisme » français de payer son tribut. C’est donc le bâton budgétaire pour l’hôpital, la carotte des incitations financières et l’appel aux réorganisations volontaires pour la médecine de ville. Les hôpitaux sont sommés de se recentrer sur leur « cœur de métier » (les soins très spécialisés, techniques et coûteux, mais aussi les missions de service public) et de faire cadeau du reste (rentable) aux autres acteurs de l’offre de soins, qui sont dans leur grande majorité privés (médecins libéraux, cliniques privées…).

Nom de code de cette vaste opération : « virage ambulatoire ».

Deux leviers sont utilisés pour forcer les professionnels hospitaliers réticents à le négocier : le resserrement de la contrainte budgétaire d’une part, et la mise en concurrence des établissements à travers la tarification à l’activité, mieux connue sous son acronyme T2A, d’autre part.

En théorie, ces deux instruments ne sont pas compatibles (2). En effet, en vertu de la T2A, la Sécurité sociale ne rémunère plus des structures, mais le volume et la nature des actes pratiqués par les établissements de santé. « L’argent suit le patient », comme disait le slogan thatchérien de la fin des années 1980, et l’hôpital devient une entreprise appelée à augmenter ses parts sur le marché local des soins (voire sur le marché international pour les prestigieux établissements de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris, AP-HP). Plus d’activité, c’est plus de recettes, donc plus de personnels et d’investissements. Cependant, dès lors que cette concurrence se déroule dans un cadre budgétaire de plus en plus contraint, le financement devient très pervers. Tout d’abord, chaque établissement a intérêt à maximiser son activité, y compris en trichant : on saucissonne un séjour en plusieurs, on « optimise » son codage grâce aux compétences de sociétés privées qui ne sont pas soumises au secret médical (comme l’a dénoncé, au prix de sa mise au placard, M. Jean-Jacques Tanquerel, directeur de l’information médicale au centre hospitalier de Saint-Malo (3) ), etc.

En un mot, avec la T2A, on fait dans le business plan, pas dans le service public.

Mais, comme il faut tenir l’enveloppe budgétaire générale, les pouvoirs publics décident unilatéralement de baisser les tarifs lorsque l’activité globale augmente. Ainsi, la T2A transforme les hospitaliers en hamsters : ils sont condamnés à courir de plus en plus vite dans leur roue, sans pour autant que la situation financière des hôpitaux s’améliore, au contraire.

De fait, la productivité des hospitaliers a beaucoup augmenté (le volume de soins dispensés a augmenté de 3 % annuellement jusqu’en 2010, puis de 2 % à partir de 2015). Sur le terrain, cela correspond à une intensification du travail. Cela n’empêche pas la dégradation de la qualité des soins : allongement des temps d’attente, accroissement du nombre de malades revenant à l’hôpital après avoir été pris en charge une première fois, fuite des patients vers le secteur 2 dit à « honoraires libres » et les cliniques, etc.

Par ailleurs, alors même que le taux d’obsolescence et de vétusté du bâti est élevé, les hôpitaux ont soit cessé d’investir, soit eu recours à des expédients désastreux pour leurs finances à long terme : emprunts toxiques (on parle d’emprunts « structurés », c’est-à-dire à taux variables, très attractifs au moment où ils ont été souscrits, puis qui ont explosé), partenariats public-privé, contrats coûteux de location-entretien pour les gros matériels, comme en imagerie (IRM, PET-scan)…

Sacro-sainte liberté d’installation

Autre facteur aggravant : l’environnement des établissements de santé n’est absolument pas prêt au transfert d’activités qu’implique le virage ambulatoire. En amont, la vieille médecine libérale, dont les principes ont été définis en 1927 face aux premiers projets d’assurance sociale, est en état de déliquescence avancé. Non seulement le nombre de médecins généralistes décroît, mais ils ont tendance à réduire leur temps de travail. Si la France a découvert les déserts médicaux au XXIe siècle, les inégalités de densité médicale y ont toujours été fortes en raison du règne de la sacro-sainte liberté d’installation. Dans le sillage de Mai 68, ces inégalités ont été masquées par la formation d’un grand nombre de médecins. Dans les années 1990 encore, les syndicats de médecins libéraux s’alarmaient de cette « pléthore » et demandaient un renforcement du numerus clausus (4). Depuis que ces cohortes nombreuses partent à la retraite, ils dénoncent la pénurie qu’ils ont eux-mêmes contribué à produire, main dans la main avec le ministère des finances. Résultat : le nombre d’actes par habitant effectués par des médecins généralistes a diminué de 15 % entre 2000 et 2013 (5), une baisse d’autant plus remarquable que la population vieillit, que certaines pathologies deviennent chroniques, et donc que la demande de soins globale tend à s’accroître. Cela signifie que les inégalités territoriales d’accès aux soins se sont creusées.

[…]


Frédéric Pierru. Le Monde Diplomatique. Titre original : «Le cauchemar de « l’hôpital du futur ». Source (extrait très partiel)

Frédéric Pierru. Sociologue, chercheur au Centre d’études et de recherches administratives, politiques et sociales (Ceraps), Centre national de la recherche scientifique (CNRS). Auteur avec Pierre-André Juven et Fanny Vincent de La Casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Raisons d’agir, Paris, 2019.


(1) L’auteur de ces lignes était présent en 2016 à Chamonix (en ethnologue). On peut voir l’intervention de M. Macron sur le site de la CHAM.

(2) Lire Anne Gervais et André Grimaldi, « La casse de l’hôpital public », Le Monde diplomatique, novembre 2010.

(3Cf. Jean-Jacques Tanquerel, Le Serment d’Hypocrite. Secret médical : le grand naufrage, Max Milo, Paris, 2014.

(4) Instauré en 1971, le numerus clausus vise à limiter le nombre d’étudiants dans divers domaines de la santé (médecine, pharmacie…).

(5Cf. Pierre-Louis Bras, « Les Français moins soignés par leurs généralistes : un virage ambulatoire incantatoire ? », Les Tribunes de la santé, n° 50, Saint-Cloud, 2016.

(6) Lire Philippe Baqué, « Vieillesse en détresse dans les Ehpad », Le Monde diplomatique, mars 2019.

(7) Un collectif de professionnels de santé, « Nous apportons notre soutien à la grève des urgentistes », Libération, Paris, 13 juin 2019.

(8Cf. André Grimaldi (sous la dir. de), Les Maladies chroniques. Vers la troisième médecine, Odile Jacob, Paris, 2017.

(9) France Inter, 14 février 2018.

(10) Entretien avec Edwy Plenel et Jean-Jacques Bourdin, Mediapart – BFM TV, 15 avril 2018.

(11) Pierre-Louis Bras, « L’Ondam et la situation des hôpitaux depuis 2009 », Les Tribunes de la santé, n° 59, 2019.

(12) « Anticancéreux : prix extravagants », Prescrire, n° 342, Paris, avril 2012.