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Familles et professionnels estiment que le plan sur le vieillissement et la dépendance préparé par le gouvernement n’est pas à la hauteur de l’évolution démographique de la France.

La préservation de la dignité des personnes âgées représente un défi quotidien pour les salariés — très présents dans le mouvement des « gilets jaunes » —, tandis que le coût de l’hébergement en maison de retraite devient inabordable pour beaucoup.

À des aides-soignantes qui, en février 2017, réclamaient des embauches dans leur établissement pour pouvoir s’occuper dignement des personnes âgées dont elles avaient la charge, M. François Fillon fit cette réponse : « Vous voulez que je fasse de la dette supplémentaire ? » (1). […] Après cet épisode, l’exaspération n’a fait que croître, […]

[…] Une étude de l’Assurance-maladie révèle que l’on recense dans le secteur de l’aide et des services à la personne 94,6 accidents du travail pour 1 000 salariés, soit près du triple de la moyenne nationale (33,8 pour 1 000 en 2016) (3). Fatigue, stress, violence de patients et manipulations délicates de personnes dépendantes expliquent ce fort taux d’accidents, ainsi qu’un absentéisme de 30 % plus important que dans l’ensemble du secteur de la santé.

Une autre étude fait apparaître des horaires de travail particulièrement éprouvants : alternances irrégulières entre jours et nuits ou entre matins et soirs, journées de parfois douze heures travaillées et un week-end sur deux (4)… Ce rythme rend difficile l’articulation entre vie professionnelle et familiale, alors que 87 % des salariés sont des femmes, souvent des mères isolées. […]

« Il va falloir baisser le curseur de la qualité de vos soins »

Fin 2017, une intersyndicale a vu le jour avec le soutien de la Fédération nationale des associations et amis de personnes âgées et de leurs familles (Fnapaef) et de l’Association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA). Le 30 janvier 2018, la première grève nationale dans l’histoire des Ehpad et des services à domicile a été un gros succès, avec 31,8 % de grévistes et de personnel assigné (pour assurer un service minimum), selon la direction générale de la cohésion sociale. […]

Selon le rapport des députées Monique Iborra (La République en marche) et Caroline Fiat (La France insoumise), remis à la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale en mars 2018 (7), pour faire face à la crise actuelle, l’État devrait doubler le personnel soignant dans les Ehpad en investissant 8 milliards d’euros dans un délai de quatre ans. […]

Les grèves nationales ont cependant libéré la parole des salariés, partagés désormais entre colère et résignation.

Leur préoccupation majeure est de défendre le bien-être des résidents, avant même la satisfaction de leurs revendications professionnelles. « Avant, on parlait de “patients” ou de “résidents” ; désormais, des responsables d’Ehpad publics se permettent de parler de “clients” », constate Mme Marie-Chantal Joseph-Edmond, […] aide-soignante à l’hôpital de Fumel (Lot-et-Garonne), dans une unité fermée pour malades Alzheimer et apparentés qui, jusqu’en 2015, faisait partie des unités de soins de longue durée (USLD). Ces dernières ont longtemps bénéficié de moyens renforcés et d’un personnel plus important que dans les Ehpad.

Mais, de 2007 à 2014, sur 73 000 lits en USLD, plus de 42 000 ont été convertis en lits d’Ehpad, avec des patients qui ont besoin de soins lourds, mais qui ne bénéficient plus ni de la même prise en charge médicale ni des mêmes moyens humains (8). « On a perdu douze aides-soignantes en trois ans, s’insurge Mme Joseph-Edmond. La conséquence ? On nous oblige à faire de la maltraitance institutionnelle. Et ça, j’ai du mal à le dire, car je n’ai pas choisi ce métier par hasard. Pour les toilettes des résidents, on ne peut plus faire que du VMC (visage, mains, cul), et on ne peut même plus les doucher une fois par semaine. Les personnes Alzheimer ont besoin de calme et qu’on respecte leur rythme. On nous avait appris des méthodes de soins bienveillants. Maintenant, c’est fini. Le directeur m’a même dit : “Il va falloir baisser le curseur de la qualité de vos soins” ! »

Pour pallier le manque de personnel, beaucoup de responsables d’Ehpad ont dû faire appel à des personnes en contrat aidé. En 2017, la Fédération hospitalière de France en dénombrait jusqu’à 12 500 dans les 3 000 établissements publics, sur un personnel global estimé à 300 000 personnes. Sans formation, précaires et sous-payées, elles ont permis aux établissements de continuer à assurer tant bien que mal leurs services. […]

[…] Tout ce fragile équilibre à la lisière de la légalité a basculé après que M. Emmanuel Macron eut décidé, en août 2017, de ne pas renouveler les contrats aidés […]

Si les établissements publics voient une régression constante de leurs moyens, qu’en est-il des Ehpad commerciaux ?

En forte hausse, le secteur privé lucratif totalise 25 % des 6 884 établissements recensés en 2016 ; le secteur privé associatif (mutuelles et congrégations religieuses) a lui aussi progressé, avec 32 % des lits. Le secteur public est passé de 55 % des places en 2011 à 43 % actuellement (9). Largement dominé par les grands groupes comme Korian, Orpea ou DomusVi, le secteur privé a profité de la création de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, conséquence de la canicule de 2003, et bénéficie des mêmes aides de l’État que le secteur public, avec lequel il se retrouve donc en concurrence pour les capter.

Le financement des Ehpad se compose de trois parties : le forfait soins (32 % des charges totales), financé par l’Assurance-maladie via les agences régionales de santé (ARS) ; le forfait dépendance (15 % des charges), financé en partie par les résidents (ou leurs familles) et par le conseil départemental avec l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ; et le forfait hébergement, payé par les résidents et leurs familles (53 % des charges). Dans le public, la médiane de celui-ci atteint 1 630 euros par mois (la moitié des résidents paient plus, l’autre moitié moins) ; dans le privé associatif, elle est de 1 800 euros, et dans le privé lucratif, de 2 460 euros, avec des tarifs pouvant grimper jusqu’à 8 000 euros (10).

Nettement plus onéreux, les établissements commerciaux ne garantissent pas pour autant une meilleure qualité de soins. Ils comptent actuellement vingt à vingt-cinq aides-soignants et infirmiers (équivalent temps plein) pour cent résidents, contre trente pour cent résidents dans le secteur public. Et le niveau de rémunération y est beaucoup plus bas. […] Ainsi, les dividendes distribués par Orpea ont quasi doublé entre 2012 et 2016, passant de 32 millions à 60 millions d’euros (12).

Le fort développement du secteur privé lucratif avec des financements publics pose la question de l’inégalité de la répartition des populations les plus fragiles dans l’ensemble des établissements. […] Aujourd’hui, ce sont principalement les Ehpad publics (habilités à 100 %) et les Ehpad privés associatifs (habilités à 81 %) qui réservent des places à moindre prix aux personnes bénéficiant d’une aide sociale à l’hébergement. Seuls 4 % des Ehpad privés lucratifs sont totalement habilités, et 37 % le sont partiellement.

En 2015, 120 000 personnes bénéficiaient de l’aide sociale à l’hébergement. Trois résidents sur quatre y seraient éligibles, mais ils ne sont qu’un sur deux à la demander, ce qui s’explique par la menace d’une demande d’obligation alimentaire des enfants et petits-enfants, et par la possibilité pour l’État de récupérer les aides versées sur la succession.

Des résidents pas toujours bien traités, des coûts supérieurs à la pension retraite dans les trois quarts des cas et un personnel sous tension : le système des Ehpad est dans une impasse. En attendant qu’un nouveau modèle émerge, le maintien à domicile est privilégié pour les personnes peu ou moyennement dépendantes, l’Ehpad étant considéré comme le dernier recours. Permet-il une meilleure prise en charge ?

Traditionnellement, le secteur de l’aide et de l’accompagnement à domicile et celui des soins à domicile sont gérés par des associations regroupées en grandes fédérations, comme l’Aide à domicile en milieu rural (ADMR), l’Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles (UNA) et l’Association de soins et services à domicile (Assad), qui emploient 226 000 salariés, dont 95 % de femmes. Leur financement dépend en grande partie des départements. Mais la dotation globale de fonctionnement attribuée par l’État aux collectivités territoriales ne cesse de dégringoler : 40 milliards d’euros en 2014 et seulement 30,9 milliards d’euros en 2017.

Pour maintenir leurs activités, une partie des associations exploitent à l’extrême leurs salariés : salaires nets mensuels au-dessous de 900 euros pour les auxiliaires de vie et les aides à domicile, temps partiel généralisé, contrats à durée limitée, amplitude journalière de douze heures, multiplication des interventions de plus en plus courtes, temps de déplacement non payé, indemnité kilométrique ridiculement basse et non revalorisée, obligation d’utiliser son véhicule personnel…

Comme dans les Ehpad, le glissement des tâches est fréquent : des salariés non qualifiés se retrouvent à faire la toilette des patients. Accidents du travail, démissions, licenciements… la rotation du personnel est très importante.

Dans cette course à la réduction des droits sociaux, les associations ont trouvé des concurrents redoutables : les sociétés d’aide à domicile privées.

La rentabilité de ce secteur attire désormais les grands groupes commerciaux des Ehpad, comme Korian et Orpea, qui rachètent ces sociétés les unes après les autres. […]

Quant aux services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), ils sont eux aussi en crise. Les associations embauchent des aides-soignants et des infirmiers dont les interventions sont normalement prises en charge à 100 % par l’Assurance-maladie. Leurs conditions de travail sont difficiles — temps partiel, nombreux déplacements, amplitude horaire importante —, et le secteur est lui aussi fragilisé par des mesures d’économie. Malgré l’importante augmentation des personnes dépendantes, le budget des SSIAD ne suit pas.

Mme Nathalie Delzongle, explique que les SSIAD subissent une forte pression des ARS pour ne plus prendre en charge des personnes en situation de dépendance lourde : « Le discours officiel est qu’il faut moins d’Ehpad et qu’il faut favoriser le maintien à domicile, mais, en réalité, on a l’impression que tout est fait pour en finir avec les SSIAD. Des prestataires privés prennent peu à peu en main les soins, avec un glissement des tâches. Les auxiliaires de vie se retrouvent à devoir faire le travail des aides-soignants. Et les familles ne sont plus remboursées à 100 %, car l’aide dépend des départements, avec un reste à charge parfois important. » […]

En 2050, selon les projections démographiques actuelles, les personnes âgées de plus de 60 ans représenteront alors un Français sur trois, soit vingt-trois millions de personnes ? Les plus de 75 ans seront onze millions et demi, soit 16 % de la population, et les centenaires, autour de deux cent mille (15).

Annulée par le président Nicolas Sarkozy en 2012, la réforme de la dépendance prévoyait un « cinquième risque » assuré par la Sécurité sociale. […] Aujourd’hui défendu par M. Macron, il serait financé par une seconde « journée de solidarité » travaillée non payée, comme celle initialement prévue le lundi de Pentecôte. Très controversé, et jusqu’à présent peu efficace, ce concept de « journée de solidarité » revient à faire payer aux seuls salariés la prise en charge de la dépendance. […]


Philippe Baqué – Le Monde Diplomatique. Titre original : «Vieillesse en détresse dans les Ehpad ». Source (extrait)


  1. « Retraite à 65 ans, 39 heures… François Fillon malmené par des personnels hospitaliers durant la visite d’un Ephad », France TV Info, 24 mars 2017.
  2. Florence Aubenas, « “On ne les met pas au lit, on les jette” : enquête sur le quotidien d’une maison de retraite », Le Monde, 18 juillet 2017.
  3. « L’essentiel 2016. Santé et sécurité au travail » (PDF), L’Assurance-maladie, http://risquesprofessionnels2016.fr
  4. « Des conditions de travail en Ehpad vécues comme difficiles par des personnels très engagés » (PDF), Les Dossiers de la Drees, n°5, Paris, septembre 2016.
  5. Marianne Muller, « 728 000 résidents en établissements d’hébergement pour personnes âgées en 2015 », Études & Résultats, n°1015, direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), juillet 2017.
  6. Yara Makdessi et Nadège Pradines, « En Ehpad, les résidents les plus dépendants souffrent davantage de pathologies aiguës », Études & Résultats, no 989, décembre 2016.
  7. Rapport d’information n°769, Assemblée nationale, commission des affaires sociales, Paris, 14 mars 2018.
  8. Cf. Antoine Delattre et Stéphane Paul, « Les unités de soins de longue durée », inspection générale des affaires sociales, Paris, mars 2016, et « Tableaux de l’économie française 2016 », Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), 1er mars 2016.
  9. « La situation des Ehpad en 2016 : analyse budgétaire de la prise en charge des résidents en Ehpad », Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), Paris, novembre 2017.
  10.  « Les prix des Ehpad en 2017 » (PDF), Analyse statistique, n°5, CNSA, 5 mai 2018.
  11. Julie Pichot et Vincent Liger, « Maisons de retraite : derrière la façade », « Envoyé spécial », France 2, 20 septembre 2018.
  12. « Ehpad Orpea : qui a fait fortune sur la souffrance du personnel et des patients ? », Le blog d’Arlette Charlot, 8 novembre 2018.
  13. « Les prix des Ehpad en 2017 » (PDF), op. cit.
  14. « Analyse des tarifs des EHPAD en 2016 », Analyse statistique, n°4, CNSA, juin 2017 ; et Marianne Muller, « L’accueil des personnes âgées en établissement : entre progression et diversification de l’offre. Résultats de l’enquête EHPA 2015 » (PDF), Les Dossiers de la Drees, septembre 2017.
  15.  « Tableaux de l’économie française 2016 », op. cit.