Libres jugements

De l’urgence d’une profonde réforme de l’hôpital

[Oui cet article est un peu long mais c’est dimanche et vous prendrez le temps de lire si vous êtes interessé-e par le sujet et pourtant l’analyse présentée est discutable sur certains points … mais il faut connaitre tous les avis pour se faire son idée. Bon Week-End – MC]

Les personnels hospitaliers expriment un malaise général : surcharge de travail absentéisme augmenté, locaux dégradés, manque d’investissements, urgences surchargées, pas assez de lits en aval suicides de médecins…

Au total, le déficit des 32 CHU a bondi de 52 millions en 2016 à 268 millions en 201Z La moitié des CHU sont en déficit, les autres à l’équilibre. Les investissements y restent donc de 15 % inférieurs à ceux de 2013. Globalement, le budget 2018 de tous les hôpitaux qui devait augmenter de 4 %, n’augmentera finalement que de 2 %, soit 960 millions (1) de moins, ce qui ne va pas calmer les personnels. Mille médecins et cadres de santé ont publié une tribune d’alerte sur ce budget.

Dans son Hôpital à coeur ouvert, Martin Hirsch (2), directeur de l’AP-HP, indique qu’au-delà même de leurs salaires les soignants de base, les infirmiers, souffrent de ne pas être reconnus à leur juste valeur. Ils sont, de plus, parmi les plus mal payés d’Europe.

• Ce malaise a plusieurs causes.

De nombreux articles ont été écrits dans les grands quotidiens, ainsi que des livres, notamment Hôpitaux en détresse ! Patients en danger par Philippe Halimi et Christian Marescaux (3), relayés dans le magazine l’Express n° 3483, dans lequel figure une interview du Pr André Grimaldi, dont nous nous servons dans cet article (4).

En 2009, pour le financement des hôpitaux, on était passé du budget global alloué chaque année à chaque hôpital, et qui donnait beaucoup de poids à la négociation directe entre les directions des hôpitaux, leurs interlocuteurs syndicaux et l’État, au principe de la tarification à l’activité, T2A, plus précisément d’ailleurs « tarification à l’acte et à l’activité ». Une tarification analogue à la tarification à l’acte (consultation) pour la médecine de ville.

Nous avions analysé, en 2014, diverses conséquences de cette modification (5) dont la tendance à une multiplication abusive des actes comme dans la médecine de ville, la dévalorisation relative de certaines pratiques hospitalières ne produisant que peu d’actes, et surtout des consultations, et le renvoi trop précoce de patients en hospitalisation à domicile.

En ce qui concerne la multiplication abusive des actes, on ne peut que constater sa persistance et même, dans certains cas, son augmentation. Dans les interviews réalisées pour rédiger cet article, nous a été souligné, par exemple, le problème de la multiplication d’actes de chirurgie rachidienne de moins en moins efficaces ; le taux de réussite après la troisième intervention ne serait plus que de 15 %. Ce qui signifie que pour nombre de patients souffrant de lombalgie, qui est un peu une maladie du siècle, des consultations d’ergonomie seraient infiniment plus efficaces et moins coûteuses. Mais aussi moins rentables pour les budgets hospitaliers !

Dans le même sens, même des spécialistes interrogés aujourd’hui soulignent que 50 % des personnes de plus de 80 ans qui sortent dans le cadre d’une pathologie quelconque reviennent à l’hôpital dans les quinze jours.

• D’autres perversions du système sont à l’origine du malaise ressenti

En premier lieu, comme le soulignent le Pr Grimaldi et d’autres praticiens hospitaliers interrogés par nous, cette nouvelle tarification a renforcé le pouvoir des gestionnaires au détriment des chefs de service. Il est vrai que ces derniers, souvent qualifiés, non sans raison pour certains, de « mandarins », abusaient aussi fréquemment de leurs prérogatives, mais pas de la même manière.

Il suffit de consulter superficiellement, par exemple, le Manuel des groupes homogènes de malades publié par le ministère de la Santé, avec ses multiples mises à jour successives, pour constater que l’outil nouveau de régulation budgétaire a deux conséquences inévitables. D’une part, il fait de la gestion hospitalière une discipline complexe donnant inévitablement un pouvoir tout à fait nouveau aux gestionnaires sur les praticiens hospitaliers. D’autre part, il rend cette même gestion très complexe aussi pour ces derniers, non seulement pour des questions d’usage, mais aussi pour des questions de temps disponible à prendre sur celui des soins eux-mêmes.

Devant cette prise de pouvoir qui leur paraît excessive, voire dictatoriale, on entend les plus « sages » des soignants rappeler que l’hôpital est un lieu où l’on soigne tous publics, quel qu’en soit le coût, et qui ne doit pas être transformé en centre de gestion des fonds de l’Assurance maladie. Certains gestionnaires ont tendance à mettre sur les praticiens hospitaliers taie pression que certains finissent par ne plus supporter et qu’ils reportent sur les autres personnels soignants, où qui les conduisent même au burn-out, voire dans quelques cas, comme à l’hôpital Georges-Pompidou (6) ou au CHU de Grenoble, au suicide. Selon le Pr Grimaldi, un chirurgien se serait entendu dire par son gestionnaire : « Je veux 500 opérations de varice par an ! »

Concernant, par exemple, les spécialistes qui, par nature, pratiquent principalement des consultations sans actes, la pression éventuellement excessive consiste justement à leur « suggérer » d’en « inventer » pour rentabiliser leur service.

Mais l’État lui-même a sa part de responsabilité car, dans son souhait légitime de ramener le déficit de l’Assurance maladie dans les normes européennes, il s’efforce de réduire peu à peu la cotation des actes, ce qui ne peut que pousser un peu plus à leur multiplication, laquelle a une répercussion immédiate sur l’activité du personnel tout en bridant de plus en plus les recettes des hôpitaux.

Cette même T2A se heurte aussi au fait que 30 % des budgets hospitaliers sont des achats de médicaments et dispositifs médicaux, parmi lesquels certains médicaments, qui ne sont utilisés que dans les hôpitaux pour les cas les plus graves et qu’ils prennent nécessairement en charge, sont très chers. L’administration les met hors liste pendant un certain temps. Mais ensuite l’hôpital doit bien faire son affaire de leur coût.

Redisons ici, même si c’est prêcher dans le désert, que la confusion, dans les comptes des laboratoires pharmaceutiques, entre frais développement et communication et frais de recherche devient de plus en de plus malsaine et pénalisante pour la santé publique. Il faudra bien un jour qu’ils soient clairement séparés et que les laboratoires soient enfin contraints d’accorder des licences de fabrication à prix normaux pour éviter une véritable fracture mondiale des soins

Il faut, en tout cas, d’urgence généraliser le principe du paiement des médicaments innovants les plus chers à la vraie performance thérapeutique.

• D’autres facteurs entrent en jeu pour expliquer le malaise hospitalier

D’abord – on doit sans cesse le souligner – cette aberration qu’a été le passage aux 35 heures dans les hôpitaux. En 2000, il fallait séparer clairement le cas des administrations et hôpitaux, où des gains de productivité, à l’époque du moins, n’étaient pas envisageables (7), du secteur marchand, où les surcoûts ont été rapidement compensés. La ministre en charge alors annonçait 45.000 embauches, ce qui était évidemment hors de portée.

En sens inverse toutefois, il faut souligner une absence totale, et ancienne, de rigueur de gestion dans certains hôpitaux, où les dirigeants, comme à la Timone à Marseille, n’avaient pas le vrai pouvoir, exercé de facto par le syndicat majoritaire, avec une forte influence politique de la Mairie.

Le problème des urgences, par lequel d’ailleurs on illustre trop souvent dans les médias la crise des hôpitaux, a déjà été traité en lui-même dans cette revue (8). Il est compliqué aujourd’hui par l’insuffisance fréquente de lits en aval, les infirmières coordinatrices des urgences passant des heures à en trouver pour les patients qu’il faut hospitaliser, lesquels attendent dans les boxes des urgences.

Cette pénurie de lits est liée pour partie à des fermetures, souvent justifiées en « régime de croisière », lesquels lits, cependant, eussent été bien utiles en cas de surcharge. Mais cette pénurie peut être aussi une fausse pénurie, en ce que c’est la gestion globale qui est en cause, certains chefs de service parvenant à dissimuler des lits vides en vue d’autres patients ou usages, en hospitalisation de jour, par exemple.

Ce problème des urgences, comme on l’a déjà exposé, est aussi lié évidemment à l’absence de structure d’accueil pour les pathologies bénignes, mais pour lesquelles les patients, ou parents de patients, s’inquiètent légitimement. On a fait le lien entre cette absence de structure d’accueil et l’insuffisance de médecins généralistes, spécialité peu choisie aujourd’hui par les étudiants.

La proposition récente faite par la Fédération de l’hospitalisation privée que les services d’urgence des cliniques apportent leur écot à la médecine d’urgence est pertinente, mais aucunement nouvelle. Déjà, dans de nombreuses villes, souvent en accord avec l’hôpital public, les cliniques assurent certaines urgences, comme les urgences cardiaques. Mais, généralisée, cette coopération, pourrait bien, finalement, coûter plus cher à l’Assurance maladie qu’un fonctionnement mieux organisé des urgences publiques.

Pour autant, on n’empêchera pas le signataire de ces lignes de penser que, pour les urgences comme pour les dépenses médicales en général, et le souhait d’en maintenir la croissance sur la pente inévitable que lui imposent le vieillissement de la population et les progrès de la médecine, la formation initiale des patients doit jouer un rôle essentiel (9). Un patient formé, qui doit être son premier médecin, sera toujours mieux capable de distinguer si ses symptômes ou ceux de son enfant légitiment le recours aux urgences ou s’ils peuvent attendre l’accès du lendemain à la médecine de ville.

• La réforme attendue apportera-t-elle l’apaisement espéré ?

Face au malaise hospitalier, la nouvelle ministre, elle-même praticienne hospitalière, va proposer une réforme importante, dont on sait déjà qu’elle visera à ramener à 50 % la part des dépenses hospitalières financées par la technique de la T2A. S’agira-t-il qu’acte par acte la dépense ne soit couverte qu’à 50 % pour tous les actes ? Ou la T2A, qui à l’origine, et jusqu’en 2008, représentait déjà 50 % du financement, va-t-elle être réservée à certaines pathologies ou actes thérapeutiques, ainsi financés à 100 %, les autres l’étant autrement ? Cette seconde voie semblerait plus prometteuse.

Trois grandes voies existent pour financer les dépenses hospitalières : la T2A, le prix de journée ou forfait, et la dotation annuelle ou forme de capitation.

La T2A reste parfaite pour tous les actes chirurgicaux, qu’ils soient programmés ou qu’ils arrivent des urgences. On notera d’ailleurs que les urgences elles-mêmes sont rémunérées à l’acte avec une tarification spéciale. Mais aujourd’hui les complications postopératoires sont payées en sus. Il serait légitime qu’elles soient intégrées dans la T2A initiale : on parle alors d’épisode de soins. Il n’est pas normal que ces complications, qui peuvent, certes, être dues à l’état général du malade – lequel est cependant connu avant l’intervention -, puissent provenir aussi d’une imperfection du geste opératoire dont l’hôpital doit assumer les conséquences.

La deuxième forme de rémunération serait le forfait couvrant toute la thérapie d’une pathologie occasionnelle donnée. Prenons l’exemple du cancer du sein, qui suppose diagnostic, éventuellement geste chirurgical (10) puis radiothérapie et chimiothérapie. La totalité de cette séquence thérapeutique pourrait être rémunérée par un forfait global à l’hôpital. Ensuite, bien sûr, s’il y a prise de médicaments à long terme, le remboursement intervient hors hôpital comme à l’accoutumée.

Il est certain que ce second mode de rémunération éviterait les multiplications d’actes – 25 séances de rayons quand 15 suffisent ! – et conduirait les hôpitaux à une gestion plus cohérente des thérapies. Par comparaison, et sans que ce chiffre soit évidemment exploitable tel quel en France, un tel forfait sein aux États-Unis est coté 20.000 $.

Enfin, le troisième mode de rémunération concernerait les malades en affection de longue durée suivis en hôpital. Exactement comme je l’ai souvent proposé pour la médecine de ville, le service hospitalier en charge percevrait une dotation annuelle ou trimestrielle de prise en charge, correspondant à tant de visites et d’examens par an ou trimestre, comme c’est par exemple le cas des insuffisants cardiaques ou rénaux.

S’agissant des soins palliatifs, réalisés à l’hôpital, s’ajouterait à ces trois modes de rémunération le prix de journée.

• Le manque de fonds reste un problème incontournable

Pour en terminer avec le mode de rémunération des hôpitaux, doit être posée la question de la rémunération de ceux-ci à la performance. Dans ce système de rémunération, des bonus sont accordés aux hôpitaux, ou aux divers services, en fonction d’objectifs de qualité. C’est ce qui est en place au Royaume-Uni. Malheureusement, avec le recul, une comparaison, par exemple sur les taux de mortalité, ne montre aucun effet positif dans les établissements ainsi « intéressés ».

Mais l’expérience a montré jusqu’à présent que, même pour les CHU et hôpitaux qui parviennent ou sont déjà parvenus à réduire leur déficit, subsiste un manque de fonds pour l’éducation, l’investissement et la recherche.

Que ce soit en ne réduisant plus les cotations des GHM ou à travers des budgets spéciaux, le gouvernement doit injecter des fonds dans le système hospitalier. Le chiffre de 100 M€ a été annoncé. Sans être négligeable, il n’est pas suffisant, sauf si l’on en exclut les remises à niveau des hôpitaux les plus délabrés, comme celui de Pointe-à-Pitre en Guadeloupe.

S’agissant incidemment des CHU des DOM-COM, ils ont, par leur localisation, un avantage dont ils ne tirent pas tout le bénéfice possible. Autour d’eux sont des territoires évidemment sous-développés par rapport au DOM-COM, mais où une classe moyenne réduite est en recherche de soins modernes avec les revenus qu’il faut. Nos CHU et hôpitaux des DOM-COM ont là une manne potentielle à exploiter.

Jean Matouk agrégé de sciences économiques, professeur des universités – Revue de la MTRL N° 99

1. France Info, 2 mai 2018.
2. Stock 2018.
3. Flammarion 2018.
4. Semaine du 4 au 10 avr.
5. « Financement des établissements de santé : quelques inconvénients de la T2A à l’expérience », Revue de la MTRL, n° 84, déc. 2014.
6. Dans le cas de l’hôpital Pompidou, deux facteurs ont joué : d’une part, une rivalité entre agrégés pour la nomination d’un chef de service, avec des manœuvres perverses de l’un d’entre eux, d’autre part la complicité involontaire de la directrice qui a exercé une pression au titre de la T2A sur le futur suicidé.
7. Situation tout à fait différente aujourd’hui, avec l’informatique moderne et l’intelligence artificielle.
8. « Des urgences surchargées et trop éloignées pour beaucoup de citoyens » ­Revue de la MTRL, n° 94, juin 2017.
9. Voir « L’Éducation à la santé dès l’école » — Revue de la MTRL, n° 92, déc. 2016.
10. Aujourd’hui, il est possible de combiner geste chirurgical et rayons plaie ouverte pendant l’opération, mais le coût élevé n’est pas encore pris en compte par l’Assurance maladie.