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Le développement de la télé-médecine en France : un fort potentiel mais des obstacles à lever

S’il faut absolument une date de naissance, celle de la « télé-médecine » serait le 18 novembre 1920. C’est en effet cette année-là que fut créé en l’église des Marins, le premier service de radio de service médical pour bateaux à New York. Puis se sont succédé les centres de Göteborg en Suède (1922), Tokyo et Yokohama (japon (1928), Schreveningen aux Pays-Bas (1930), Cuwbaven en Allemagne (1931), Toulouse en France (1983), Esgjeg au Danemark (1992) et Falmouth au Royaume-Uni (2001).

Il n’est pas étonnant que la navigation maritime ait été le premier, et longtemps le seul, lieu d’apparition, une fois inventée la radio (1897), de ce qu’on appelle aujourd’hui la télé-médecine. En effet, les marins peuvent être loin de tout centre de soins pendant plusieurs semaines et avoir des besoins thérapeutiques urgents.

Les facteurs de la télé-médecine

Or le besoin de cette assistance à distance existe tout aussi bien dans des zones géographiques spécifiques, comme des pays aux nombreuses îles (Danemark : 443 iles dont 76 habitées ; Grèce, 777 « dignes d’intérêt » dont 200 habitées), dans lesquelles il est très difficile d’envisager sur site l’ensemble des services médicaux ; ou encore des zones désertiques disposant d’oasis du même type que des îles.

Enfin, phénomène récent, les « déserts médicaux » dans lesquels les jeunes médecins refusent aujourd’hui de venir s’installer sauf création ex abrupto de centres médicaux plus ou moins complets, regroupant divers professionnels de santé, pouvant « faire population », dont l’environnement n’est toutefois même pas encore assez attrayant pour eux.

Deux autres facteurs humains de développement d’une télé-médecine moderne viennent s’ajouter à ces données de base.

En premier lieu, la difficulté actuelle en France, au-delà des déserts médicaux, pour obtenir un rendez-vous dans certaines spécialités à faible densité de spécialistes. En second lieu, la préférence de nombreux patients pour les soins et l’hospitalisation à domicile. En troisième lieu enfin, l’avantage, ou la nécessité économique, pour certains établissements, de développer ces services de télé-médecine.

Encore fallait-il que face à ces besoins, comme la radio en 1897, soient inventées des techniques. Et c’est évidemment la numérisation de nombre des examens divers, et surtout le développement des réseaux, filaires (fibre) et non filaires, parallèlement aux téléphones portables, permettant les télétransmissions quasi instantanées, qui ont ouvert la voie aux nombreuses applications de la télé-médecine moderne, dont les progrès potentiels sont encore inimaginables. Récemment, à l’occasion de la Journée du cancer de la peau, on a présenté un exemple de télédiagnostic à partir d’une photo sur téléphone portable transmise à une permanence dermatologique. Les objets connectés, au développement actuel assez fulgurant, vont évidemment jouer un rôle très important dans certains aspects de la télé-médecine.

Domaines d’application

Pour détailler les domaines promis à la télé-médecine, on peut reproduire l’Article L. 6316-1 du Code de la santé qui décrit les cinq actes de télé-médecine officiellement déterminés (décret no 2010-1229 du 19 octobre 2010) :

  • la télé-consultation, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la télé-consultation. Les psychologues mentionnés à l’article 44 de la loi no 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d’ordre social peuvent également être présents auprès du patient dans le cas, notamment, des consultations dans les EHPAD de personnes atteintes de déficiences cognitives. Dans une pharmacie mutualiste de Roanne, la Mutualité de la Loire a installé une cabine de télé-consultation qui vise les patients atteints d’une maladie chronique vers laquelle des généralistes trop lointains pour être consultés assez fréquemment peuvent guider leurs patients. Elle est équipée d’un grand nombre d’instruments de mesure que le patient actionne, guidé par un écran. Une mutuelle étudiante, la SNEREP, a installé aussi une « e-cabine » près de la Sorbonne pour les étudiants, dont 20 % ne voient jamais de médecins, compte tenu, en particulier, des frais ;
  • la télé-expertise, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient ;
  • la télé-surveillance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. Il s’agit d’une téléconsultation régulière ou suscitée par une alerte. L’enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même, ou par un professionnel de santé. Deux exemples notables : la création des unités de dialyse médicalisées télé-surveillées, lancées à Saint-Brieuc en 2001, par le Dr Pierre Simon, néphrologue, président de la Société française de télé-médecine jusqu’en 2015, ou encore la télé-surveillance des dialyses à Saint-Pierre (Saint-Pierre-et-Miquelon) par le Centre François-Dunan du Mans (1). Ou encore les 235 patients, souvent plus âgés que la moyenne, greffés du rein à Saint-Etienne et télé-suivis sur leur lieu de résidence ;
  • la téléassistance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte ;
  • la réponse médicale qui est apportée dans le cadre de la régulation médicale mentionnée à l’article L 6311-2 et au troisième alinéa de l’article L. 6314-1.

On peut compléter cette liste par d’autres occasions d’emploi. D’abord, la télé-chirurgie, qui permet à un chirurgien spécialisé d’opérer à distance un patient, éventuellement assisté d’un collègue près du patient. Ensuite, la télé-assistance des voyageurs isolés (nautisme, montagne, « trekking »), par laquelle on revient aux origines, ensuite la télé-formation des étudiants et médecins en spécialisation à distance, enfin la télé-transmission de données déjà couramment pratiquée entre centres pour compléter ou parachever ailleurs le traitement d’un patient.

Quelques réalisations

C’est le Pr Louis Lareng qui est à l’origine de l’Institut européen de télé-médecine, laquelle a démarré en 1989 entre l’hôpital Rangueil à Toulouse et l’hôpital Combarel à Rodez, permettant aux patients une meilleure prise en charge des spécialités médicales.

C’est le 8 novembre 1994 qu’eut lieu la première démonstration internationale de télé-médecine : un examen scanner à rayons X avait été piloté depuis l’Hôtel-Dieu de Montréal (Canada) sur un patient situé dans l’appareil de l’hôpital Cochin, à Paris

En 2001, une opération de télé-chirurgie a été réalisée entre New York, où était le chirurgien, et Strasbourg, où se trouvait la patiente, par le Pr Jacques Marescaux. Il s’agissait de l’ablation de la vésicule biliaire d’une patiente de 68 ans à l’aide d’un robot selon un système dénommé Zeus. Le délai entre le geste du chirurgien et le retour image a pu être réduit à 150 millisecondes. Une autre première mondiale a été, en 2007, dans le cadre du pôle de compétitivité Alsace Bio Valley, une opération sans cicatrice par voie vaginale.

A partir du moment où la chirurgie endoscopique, avec ses écrans et ses « bras articulés », est apparue dans les blocs opératoires, la porte était ouverte à la téléchirurgie. C’est une pratique devenue, si l’on peut dire, courante. Elle ouvre des perspectives extraordinaires, étant porteuse, par exemple, de progrès très importants, notamment dans les zones de guerre ou pour entraîner des chirurgiens des pays émergents.

L’économie de la télé-médecine Le gouvernement français a pris un décret télé-médecine en 2010 censé soutenir le développement de la télé-médecine nationalement et internationalement. Mais la rémunération des actes divers de télé-médecine n’est pas encore établie, Ces actes sont encore rémunérés au coup par coup, sur décision et financement des diverses Agences régionales de santé. Le médecin qui accepte de réaliser des télé-consultations médicales, ou le spécialiste qui examine une image médicale, un électrocardiogramme à distance, doit le faire soit sur la base du volontariat bénévole, soit parce qu’il y a eu un accord spécifique entre l’ARS et l’hôpital où il exerce.

De nombreuses expériences se déroulent en France. Ainsi une cabine de télé-médecine est installée dans une résidence pour personnes âgées non médicalisée à Cluny (Saône-et-Loire) où sont effectuées les prises de paramètres ou images. Les médecins peuvent consulter les paramètres médicaux de ces derniers par Internet. L’expérience est soutenue par le FEDER et l’ARS, l’expérimentation se poursuit dans le département de la Loire en 2016. Mais pas de généralisation des prises en charge.

A l’étranger, les grands pays ont créé des systèmes spécifiques de rémunération. Aux Etats-Unis, dès 1997, Medicare a pris en charge la télé-médecine. Au Danemark et en Grande-Bretagne, la télé-médecine est un service de routine, intégré à tous égards dans le système de soins. En Allemagne, un certain nombre d’organismes privés de télé-médecine ont signé des accords avec les Caisses d’assurance maladie devenues d’ailleurs concurrentes en 1992, avec, dans chaque cas, des dispositions spécifiques de financement.

En Suisse, depuis avril 2015, il est désormais possible de bénéficier d’une téléconsultation par Internet sur le site www.tondocteur.ch. Ceux qui ne peuvent ou ne veulent se déplacer pour aller consulter un médecin bénéficient d’une téléconsultation remboursée par les caisses suisses d’assurance maladie, d’accident, militaire ou d’invalidité et peuvent obtenir une prescription électronique ou un certificat médical.

La CNAM hésite à rémunérer le « télé-acte » médical comme l’acte clinique lui-même, sous forme du paiement à l’acte. Les médecins sont fermement attachés à ce mode de rémunération, qui est une machine à multiplier les actes. Il est évident que le même mode de rémunération pour la télé-consultation ou la télé-expertise ne peut qu’entraîner la même dérive. Peut-être pire ! Par ailleurs, si une telle dérive n’est apparemment pas possible avec la télé-chirurgie, comment rémunérer la télé-surveillance d’un patient à domicile, ou dans un EHPAD.

La fixation d’un ‘modèle » économique de la télé-médecine est d’autant plus importante que, compte tenu de la qualité réelle de la médecine française et de ses installations dans certaines parties du monde, comme les Antilles, la Réunion, la Polynésie, zones entourées d’autres îles ou régions sous-médicalisées, elle peut s’exporter, à la fois en procédant i des opérations dans les établissements français, et/puis pratiquer des actes de télésurveillance des suites opératoires ou de traitements longue durée, voire même d’actes de chirurgie sur place téléguidés depuis les centres français.

Télé-médecine et hospitalisation à domicile

Les cliniques et hôpitaux sont de plus en plus fortement incités à développer l’hospitalisation à domicile car, si le prix moyen d’une journée d’hospitalisation oscille, selon les services d’hospitalisation (chiffres d’août 2015), entre réanimation et soins intensifs à 3 189 €, et médecine interne, pédiatrie, obstétrique à 1 376,43 €, le coût d’une journée d’hospitalisation à domicile est de 200 à 250 €. L’intérêt de la CNAM est donc que les séjours hospitaliers soient les moins nombreux et les moins longs possibles. Dans le cadre d’une tarification à l’activité (2) bien gérée, cet intérêt rejoint celui des hôpitaux qui, touchant ces prix de journée pour chaque acte, ont intérêt, s’ils le peuvent, à abréger le séjour du malade pour en accueillir un autre.

En 2014, l’hospitalisation à domicile a assuré 156 284 séjours, pour plus de 4,4 millions de journées (1,5 million en 2005) et plus de 105.000 patients. La HAD est pratiquée par 309 établissements, dont 42 % sont des structures privées à but non lucratif (61 % de l’activité), 41 % font partie du secteur public (26 %) et 17 % sont privées à but lucratif (12 %). Les principales prises en charge sont les pansements complexes (1,1 million de journées), les soins palliatifs (1 million), le « nursing » lourd (491 000), les traite-menu intraveineux (253 000), la surveillance post-opératoire et chimiothérapique (157 000), l’assistance respiratoire (127 000)…

Cette citation est utile parce qu’elle évoque aisément l’aide que les pratiques de télé-médecine peuvent apporter à l’hospitalisation à domicile, aussi bien pour la rendre plus efficace (pansements complexes, soins palliatifs…) que pour la surveillance post-opératoire ou post-chimiothérapie. Pour le pansement complexe, si la plaie semble avoir évolué, ou pour une injection intraveineuse si l’infirmier constate une anomalie, la télé-consultation d’un praticien déjà pratiquée depuis longtemps par téléphone peut être grandement améliorée avec les systèmes vidéo. La télésurveillance en continu « prépare » éventuellement la visite de l’infirmière, et les données accumulées préparent celle du médecin ou le prochain rendez-vous avec lui. Mais, là encore, alors que la tarification de la HAD, s’inscrivant dans la tarification générale, fonctionne, l’addition de la télé-surveillance reste à valoriser.

Préalables et freins au développement de la télé-médecine

En dehors du frein que représente l’absence de modèle économique pour la télé-médecine, il en existe d’autres, plus humains.

D’abord la trop faible informatisation des cabinets individuels ou de groupe, notamment en ce qui concerne le dossier médical personnel rebaptisé dossier médical partagé. Ce DMP, dont tout Français doit être doté, a été lancé en 2004. Il devrait déjà permettre à tout professionnel de santé prenant en charge un patient et, en premier lieu, aux spécialistes chez lesquels il est envoyé, ou dans les services hospitaliers notamment d’urgence, de disposer d’un bilan complet des antécédents pathologiques du patient et de ses constantes biologiques ou imageries récentes.

Après sept ans de mise au point, le système, jugé opérationnel en 2011, n’a produit en 2014 que 400.000 dossiers, soit 0,6 % des patients ! Réticence des médecins, qui ne veulent pas en faire l’investissement financier (matériel informatique de saisie) ni temporel.

Pour légitimer ce refus, nombre de médecins affirment tout simplement qu’ils n’en ont pas besoin, ce qui, dans trente ou quarante ans, paraîtra une de ces énormes erreurs qui retardent des évolutions pourtant essentielles. On peut comprendre qu’au bord de la retraite certains médecins se refluent à l’apprentissage minimal, encore que les mêmes ont souvent chez eux avec habileté tablettes et smartphones.

À juste titre, la Haute Autorité de santé affirme « qu’il existe un lien entre la bonne tenue du dossier patient, hospitalier en l’occurrence (composé du dossier médical et du dossier de soins) et la qualité et la sécurité des soins dispensés ».

Il est clair, en tout cas, que la diffusion de la télé-médecine dépend de la généralisation de cet équipement élémentaire du médecin.

L’autre frein est humain. Aussi bien l’hospitalisation à domicile que la télé-médecine, notamment lorsqu’elles suppléent à la présence de médecins dans des îles trop nombreuses ou des déserts médicaux, nécessiteraient la présence auprès des patients de professionnels de santé, nommément des « un peu plus qu’infirmiers », infirmière experte, dit-on quelquefois, comme celle qui surveille les dialyses à Saint-Pierre (Saint-Pierre-et-Miquelon), ou pour le Centre Dunan au Mans. Des « infirmiers experts » capables non seulement de procéder à des actes élémentaires mais surtout à des pré-diagnostics à confirmer par téléassistance, ou télé-expertise, avec le médecin généraliste ou spécialiste en charge du « télé-secteur ».

Or, si certains personnels infirmiers passent des diplômes universitaires pour augmenter leur savoir, en pansements, en diabétologie… et acquièrent donc une compétence supplémentaire, il y a un barrage humain à les « élever » administrativement et économiquement dans la hiérarchie médicale. On a bien créé des « cadres infirmiers » qui s’occupent de la gestion des infirmiers d’un service, mais ils n’ont pas de grade technique au-dessus des autres, donc plus proches du médecin. Le corps médical y fait barrage, comme d’autoriser les pharmaciens, qui pourraient d’ailleurs être aussi, dans certaines situations locales, de bons intervenants dans les circuits de la télé-médecine, à faire des injections.

Ce ne sont là que quelques obstacles au développement plus rapide de la télé-médecine, parallèlement à la HAD. Une volonté forte et durable peut les faire sauter. Mais il y a deux risques à prendre en compte, donc à réduire ou pallier, avec la généralisation de la télé-médecine. D’abord le risque d’uberisation » qui menace toutes les professions : n’importe qui, à la limite, doté des appareils nécessaires et d’un rien de connaissances superficielles, peut, demain, proposer thérapies et traitements réputés « télé-surveillés » à des patients accrocs à Internet mais rendus plus captifs encore par la nécessité du suivi. Surtout, l’argument que ma petite-fille, interne, m’a opposé : « Et que fais-tu de la clinique ? » Il nous faudra un Michel Foucault, à la fin du siècle, pour écrire une archéologie de la télé-médecine.


Jean Matouk agrégé de sciences économiques, professeur des universités – Lu dans la revue de la MTRL N°91


  1. Revue de la FNAIR n°146, juin 2016.
  2. « La tarification hospitalière à l’activité », cit. n° 84, déc. 2014.