La santé doit rester un service public

L’assurance maladie ne couvre plus qu’à hauteur de 55 % les soins courants, c’est-à-dire les soins auxquels sont confrontés 70 % à 80 % de la population au cours d’une année. Nous assistons à une métamorphose silencieuse du système de santé, marquée par la baisse continue, pour ces soins, des remboursements de l’assurance maladie au profit des complémentaires privées. Cette évolution ne fait l’objet d’aucun débat public.

Or, la Sécurité sociale en tant que service public obligatoire et commun à tous est le mode le plus solidaire et le plus efficient. (…) le monopole permet d’optimiser les frais de gestion et l’organisation du système. L’assurance maladie doit reprendre la main sur les remboursements et redevenir l’acteur central du système.

Question : Cela impliquerait une transformation importante. Comment pourrait-on financer ce « retour en force » de la Sécurité sociale ?

DIDIER TABUTEAU : Il faut relativiser les montants en jeu. Nous parlons ici d’une base de remboursements assez modeste au sein des dépenses d’assurance maladie, puisqu’elle ne concerne que les soins courants. Mais surtout, il s’agirait simplement d’un transfert d’une partie des cotisations des complémentaires vers la Sécurité sociale. Alors, bien sûr, cela coûterait plus cher à ceux qui ont d’importants revenus, mais les catégories les plus modestes, elles, y gagneraient. N’oublions pas que les prélèvements obligatoires pour les financements de la Sécurité sociale sont beaucoup plus équitables que les cotisations pour les complémentaires santé. Enfin, ce transfert permettrait de dégager d’importantes économies, par la suppression d’une partie des avantages fiscaux liés à l’acquisition d’une complémentaire santé et la baisse des coûts de gestion.

Votre proposition se heurte toutefois à de fortes réticences de l’opinion publique contre la hausse des impôts et des contributions sociales. Dans ce contexte, croyez-vous que votre proposition puisse emporter l’adhésion ?

D.T : Il faut mettre tous les chiffres sur la table et démontrer l’injustice sociale qui consiste à faire porter le remboursement des soins courants par des complémentaires santé, dont les contrats couvriront plus généreusement ceux qui auront la chance de bénéficier d’un contrat de travail, en particulier dans les grandes entreprises, et qui, dans le même temps, laminera l’accès aux soins des chômeurs et des retraités. (…)

Pourtant, l’assurance maladie n’est pas exempte de toutes critiques sur son mécanisme. Dans votre dernier ouvrage, vous en critiquez te fonctionnement à deux têtes…

D.T : Le système de santé pâtit d’un double pilotage, avec deux acteurs qui, pour une part, ont des intérêts divergents. D’un côté, la Caisse d’assurance maladie concentre l’expertise et détient une large part des pouvoirs de décision et d’exécution des politiques de santé. De l’autre, le ministère de la Santé dispose de moyens insuffisants. Dans ce système, le ministère est constamment obligé de négocier avec l’Uncam, qui réunit les différentes caisses d’assurance maladie. Il faut d’ailleurs rappeler que, depuis 2004, l’Uncam est dirigé par le représentant d’une technostructure, nommé par l’Etat, mais qui bénéficie d’une très forte autonomie, sans véritable contrôle démocratique. Au niveau national, cette dyarchie aboutit à une gestion chaotique, peu efficiente et souvent conflictuelle, du système. Il faut fusionner l’ensemble avec, à sa tête, le ministre de la Santé. Cela n’empêcherait évidemment pas de conserver une gestion collective de ce nouvel ensemble, en incluant notamment les partenaires sociaux.

Le Parlement vote depuis 1996 la toi sur le financement de la sécurité sociale (LFSS) : n’est-ce pas là une avancée en termes de gestion démocratique de notre système ?

D.T : Le débat à l’Assemblée nationale est trop centré sur les financements et les dépenses : c’est une approche managériale de la gestion de notre système. (…)

Une prévention qui reste aujourd’hui encore le parent pauvre du système de santé…

D.T : Oui, historiquement, notre système s’est construit sur la réponse aux pathologies aiguës. Or, la nature des pathologies change avec le vieillissement de la population et la croissance du nombre de patients atteints de maladies chroniques, qui appellent un plus grand besoin de prévention et d’accompagnement sur le long terme. La prévention a donc été jusqu’ici négligée. Mais les choses bougent : les évolutions technologiques permettront, par exemple, de détecter bien en amont des maladies grâce aux marqueurs biologiques. Et les usagers sont et seront mieux informés et mieux formés. Je suis persuadé qu’en matière de santé, le XXIe siècle sera celui de la prévention.

Ce passage d’un système curatif à un système préventif ne se fera pas en un claquement de doigts. Quelles seraient vos principales propositions pour permettre ce changement ?

D.T : Tout cela suppose beaucoup plus de coordination et d’organisation des soins, ainsi qu’un accompagnement au long cours des usagers, de la prévention au suivi régulier des malades chroniques, en passant par le dépistage. Nous avons besoin d’un système qui favorise et valorise le dialogue entre tous les acteurs de la chaîne, y compris les associations de malades. (…)Tout cela appelle une véritable réorientation de notre système de santé.

Et une véritable volonté politique pour mener ces chantiers importants. Pensez-vous que cette volonté soit au rendez-vous ?

D.T : La ministre de la Santé rendra public, en 2014, un projet de loi établissant une stratégie natio­nale de santé. C’est une occasion exceptionnelle pour traiter de ces questions. Les déclarations d’intention se transformeront-elles en actes ? Je ne sais pas ce qu’il en sera, mais ce dont je suis certain, c’est que nous sommes dans une période cruciale pour l’avenir de notre système de santé.

ENTRETIEN de Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé de Sciences-Po. Propos recueillis par David Belliard et Chloé Niterbuhl

SOINS DE VILLE, SOINS HOSPITALIERS : LES CHIFFRES

Les soins non dispensés à l’hôpital sont appelés soins ambulatoires ou soins de ville.

Selon l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), chaque Français a dépensé en moyenne 2.858 euros pour se soigner en 2012.

  • 1 300 euros ont été consacrés aux soins d’hospitalisation (soit 45,5 % du montant total)

  • 723 euros en soins de ville (25 %).

  • A cela s’ajoutent les médicaments pour un montant de 525 euros.

  • Les soins hospitaliers ont été pris en charge par l’assurance maladie à hauteur de près de 91% de ce montant, soit une enveloppe globale de 77,4 milliards d’euros,

  • près de 30 milliards d’euros pour les soins de ville, bien moins remboursés.

En savoir plus : « Démocratie sanitaire. Les nouveaux défis de la santé », par Didier Tabuteau, Odile Jacob, 2013.

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