Accès aux soins de plus en plus difficiles

L’ ANI va généraliser l’assurance complémentaire santé pour tous dès 2017, c’est l’objectif annoncé par François Hollande pour contrer une situation très dégradée sur le front de l’accès aux soins.

Selon le « Baromètre santé et société » d’Europ Assistance-CSA publié en octobre dernier, un tiers des Français aurait renoncé à se soigner pour des raisons financières en 2012, soit 33 % de plus qu’en 2009 ! C’est l’un des résultats d’une politique menée depuis les années 2000 qui s’est traduite par le désengagement progressif de la Sécurité sociale dans la prise en charge des soins.

Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est passé de 80 % en moyenne au début des années 1980 à 75,5 % en 2011, selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) du ministère des Affaires sociales et de la Santé.

Si ce niveau reste relativement élevé, d’importantes disparités subsistent.

L’assurance maladie concentre en effet ses remboursements sur les soins hospitaliers, dont les coûts restent couverts à plus de 90 %, et sur les affections longue durée (ALD), de type diabète ou cancers. 9,5 millions de personnes sont concernés par ces affections et leurs soins sont pris en charge à 100 %, ce qui représentent près des deux tiers des dépenses de l’assurance maladie.

Dans le même temps, la Sécurité sociale s’est désengagée des soins courants : en 2011, elle ne couvrait en moyenne que 64 % de leur coût.

Une concurrence source d’inégalités

Ce mouvement de désengagement par tranche, qui voit la Sécu se concentrer sur les gros risques très coûteux, a élargi le marché des complémentaires santés.

En 2012, selon le Fonds de financement de la couverture universelle, leur chiffre d’affaires, toutes catégories confondues, a progressé de 5,1 % par rapport à 2011, pour atteindre 32 milliards d’euros.

On comprend mieux l’accentuation, depuis plusieurs années, de la concurrence sur ce marché, concurrence qui n’a pourtant pas fait baisser le prix des contrats. Au contraire !

Selon la Mutualité française, leur coût a augmenté de 120 euros par an entre 2008 et 2012, et cette hausse devrait être encore de 3 % en moyenne l’année prochaine. Elle n’est toutefois pas la même pour tous.

Dans un marché fortement concurrentiel, les complémentaires accentuent la segmentation tarifaire des contrats en fonction de l’âge et du lieu de résidence des bénéficiaires. Rares sont aujourd’hui les mutuelles qui pratiquent encore des cotisations solidaires proportionnelles au salaire, dans une logique de mutualisation des risques.

Par crainte de voir les plus jeunes (statistiquement moins souvent malades) souscrire des contrats plus avantageux proposés par des concurrents, les mutuelles ont cédé aux pratiques de tous les organismes complémentaires du secteur, tant et si bien que, pour les couvertures individuelles, la prime des plus de 65 ans peut atteindre le double de celle des moins de 30 ans.

Par ailleurs, l’accentuation de la concurrence a renchéri les coûts d’accès au marché pour les organismes complémentaires, notamment les coûts liés au marketing, lesquels se répercutent évidemment sur les tarifs finaux.

Et ce n’est pas tout :

  • l’augmentation des dépenses de santé (+ 2,1 % en 2012),
  • les déremboursements de soins par la Sécurité sociale (qui augmentent de facto le champ des prestations remboursables par les organismes complémentaires),
  • la taxe sur les contrats des complémentaires santé (1) – qui représentait en 2012 près de 7 % des cotisations versées par les assurés ayant souscrit à des contrats responsables et solidaires (2) -, viennent gonfler les tarifs payés par les clients finaux.

Et certains d’entre eux ne peuvent plus y souscrire.

Bien sûr, la couverture maladie universelle, la CMU-Complémentaire (CMU-C) ou encore l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) permettent aux personnes ne disposant que d’un revenu modeste de bénéficier d’une prise en charge des soins ou d’une aide pour souscrire une complémentaire santé. Mais malgré tout cela, en 2012, 4 millions de Français n’avaient aucune couverture autre que celle de base offerte par la Sécu.

(…)

Dans un contexte où les marges des complémentaires diminuent, les mutuelles vont devoir investir un marché des contrats d’entreprise bien moins rentable que celui de l’individuel. La Drees souligne que les résultats des organismes complémentaires sont ainsi tirés à la baisse par la gestion de leurs contrats collectifs, pour lesquels les prestations sont bien meilleures (et donc plus coûteuses pour les complémentaires) que celles proposées dans les contrats individuels.

La situation est identique pour les instituts de prévoyance et les assurances, mais eux peuvent compenser la faiblesse de leurs marges grâce à des activités diversifiées. Quand les mutuelles tirent 88 % de leurs revenus de leur activité santé, cette part tombe à 23 % pour l’ensemble du secteur. (…)

Une politique peu lisible

Par ailleurs, l’accord interprofessionnel ne concerne que les salariés, laissant de côté une partie de la population, notamment les jeunes et les plus de 65 ans qui, pourtant, sont ceux qui sont les moins bien couverts par une complémentaire. De plus, il ne permettra qu’à 400 000 personnes aujourd’hui sans complémentaire de bénéficier d’une meilleure couverture, selon la Mutualité française, les autres ne faisant que résilier leur contrat individuel pour un contrat d’entreprise. Et la facture va être salée pour la Sécu : les coûts liés au contrat collectif étant exonérés de cotisations sociales, le manque à gagner pour l’assurance maladie est évalué à 2,3 milliards d’euros, à comparer au coût de la CMU-C qui couvrait plus de 4,3 millions de personnes en 2010 pour (seulement) 1,4 milliard d’euros.

Certes, dans un deuxième temps, les plafonds de la CMU-C et de l’ACS ont été relevés, permettant à plus de 600 000 nouvelles personnes d’être mieux couvertes. Mais au final, ces mesures ressemblent plus à des rustines – importantes, certes, mais limitées qu’à une politique globale.

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L’angle mort de la régulation

Enfin, la généralisation de la complémentaire santé ne répond pas à la question de la régulation des tarifs des médecins. Les dépassements d’honoraires représentaient 7 milliards d’euros en 2012, selon l’Observatoire citoyen des restes à charge (3) en santé.

La ministre de la Santé Marisol Touraine a bien mis en place un contrat d’accès aux soins avec les praticiens qui s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires en échange d’une exonération d’une partie de leurs charges sociales (en moyenne 4.300 euros par an). Mais ce dispositif, basé sur le volontariat, est très limité. Grande est la tentation de continuer à faire prendre en charge ces dépassements par les complémentaires.

Ces dernières, via surtout leurs contrats collectifs, peuvent en effet rembourser des soins jusqu’à trois fois le tarif de la Sécurité sociale. Ces prestations incitent les professionnels de santé à pratiquer des dépassements d’honoraires. Or, un amendement au projet de loi de finance de la Sécurité sociale, adopté par l’Assemblée nationale, prévoit de plafonner à 150 % du tarif de la Sécu la prise en charge des dépassements par les contrats solidaires et responsables, au lieu de 100 %. S’il était adopté en lecture finale, ce texte inscrirait dans le marbre législatif la solvabilisation des dépassements d’honoraires par les complémentaires santés. Dans un contexte de tensions budgétaires et sociales, rejeter sur des acteurs privés le financement des dépassements -et donc, au final, sur les usagers par l’augmentation des tarifs- est sans doute l’option la moins onéreuse politiquement, mais pas la plus efficace en termes d’équité dans l’accès aux soins.

Une autre voie consisterait à réguler plus fortement l’offre de soins, en limitant le niveau de remboursement et les dépassements, et en optimisant l’organisation du système de santé. « L’accord national interprofessionnel met tout le monde au milieu du gué. Cette situation appelle à plus de régulation par tous les acteurs qui, pour une part d’entre eux, le souhaitent », veut croire Daniel Benamouzig, président du groupe de travail de Terra Nova sur la santé.

La proposition de loi Le Roux, si elle est définitivement votée par l’Assemblée nationale, devrait permettre aux mutuelles de mieux rembourser l’optique, le dentaire et l’auditif lorsqu’ils sont proposés par des professionnels qui s’engagent à pratiquer des tarifs abordables dans le cadre de réseaux de soins. « Même si c’est un premier pas vers une régulation du marché, cela reste insuffisant, constate Emmanuel Roux. En tant que financeurs, nous voulons être associés à la définition de la stratégie de santé. »

Une demande qui reviendrait à acter officiellement la privatisation d’une partie de notre système de santé (4). (…)

David Belliard, Extrait d’un article intitulé « L’accès aux soins fait mal au portefeuille » lu dans « Alternatives Economiques » N° 330, Dec 2013

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Note :

  1. La taxe sur les conventions d’assurances est affectée pour partie aux départements, à l’assurance maladie et à la Caisse nationale des allocations familiales.
  2. Contrat solidaire et responsable : contrat qui respecte certaines conditions, en termes de niveaux de prestations et d’absence de sélection des risques.
  3. Reste à charge : somme restant à payer pour les usagers, une fois déduites les prises en charge de l’a ssurance maladie et des complémentaires santé.
  4. Pour plus d’informations sur ces débats, voir l’encadré complémentaire sur notre site Internet.

Voir l’important sondage Europe-Assistance-CSA  (84 pages en PDF) opi20131014-barometre-europ-assistance-2013-26-aout

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