Sécu :« Pistage » des malades ; pourquoi ?

Le Point (14-11)  revient sur la publication dimanche dernier du décret autorisant l’ouverture par l’Assurance maladie de fichiers informatiques de malades dans le but est de leur proposer des services de prévention ou des programmes d’accompagnement (généralisation du service Sophia).

L’hebdomadaire souligne qu’ « en période de crise économique, pourquoi la Sécu ne serait pas tentée de pénaliser le diabétique, la personne obèse ou asthmatique en réduisant le taux des remboursements voire en les supprimant ? » Si « la CNIL avait demandé au gouvernement lors de la préparation du décret qu’il soit écrit noir sur blanc que le retrait soit sans conséquence sur les droits à remboursement », le fait que la Direction de la Sécurité sociale n’a pas suivi son avis, a fait réagir le Collectif interassociatif sur la santé (Le CISS).

Ce dernier estime que « le risque de pénalités sur les remboursements existe » bel et bien. Son président, Christian Saout, déclare ainsi qu’ « une telle protection existe bien pour ce qui concerne l’éducation thérapeutique du patient dans les dispositions du code de la santé publique, à l’article L. 1161-1. Elle devrait donc aussi valoir pour les actions d’accompagnement des caisses d’assurance maladie. 

L’absence de concertation de la DSS avec les associations d’usagers sur ce projet de décret, et le refus du gouvernement de suivre l’avis de la CNIL ne font que renforcer notre suspicion que la modulation des remboursements en fonction du suivi du programme est bien envisagée ». Le Point évoque d’ailleurs un projet d’avis publié au JO en septembre dernier « qui stipulait que les personnes souffrant d’apnée du sommeil et équipées d’un système de respiration assisté soient « téléobservés ».

Leur équipement serait donc équipé d’un mouchard qui enregistrera le nombre d’heures pendant lequel il est utilisé. Et en dessous de trois heures d’utilisation par nuit pendant deux mois, le taux de prise en charge par la sécurité sociale chuterait de moitié. Au bout de quatre mois de mauvaise observance, le remboursement deviendrait inexistant et aucune nouvelle prise en charge ne serait acceptée avant six mois ».

Pour « couper court à la rumeur », le CISS demande à la ministre de la Santé « de profiter de la discussion du PLFSS pour ajouter à la fin du quatrième alinéa de l’article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale la même phrase que celle qui figure au code de la santé publique »: « Ces programmes ne sont pas opposables au malade et ne peuvent conditionner le taux de remboursement de ses actes et des médicaments afférents à sa maladie ».

Si l’Assurance maladie disposerait théoriquement du droit de moduler ses prises en charge, ce pourrait être à nouveau le cas pour les mutuelles santé. La proposition de loi déposée le 16 octobre à l’Assemblée nationale par le chef de file des députés socialistes Bruno Le Roux, vise à autoriser les mutuelles à mettre en place des réseaux de soins avec remboursements différenciés, comme le font déjà les assureurs et les institutions de prévoyance. Le texte, qui fait grand bruit dans le milieu médical, permettra de « rétablir une situation qui existait jusqu’au mois de mars 2010 », avant la décision de la Cour de cassation, indique Etienne Caniard, le président de la Mutualité Française.

Mais cette réintroduction par la loi n’est pas du goût d’un grand nombre d’organisations de professionnels de santé qui multiplient les assauts contre les mutuelles, aussi bien pour leur volonté de créer des réseaux de soins mais aussi pour leurs réticences à mieux rembourser les dépassements d’honoraires. La ministre de la Santé s’est engagée, dans un communiqué, à déposer un amendement à la proposition de loi « garantissant pleinement la liberté de choix pour les patients ».

Marisol Touraine indique aussi qu’elle est favorable à une évolution du cadre des négociations conventionnelles entre les représentants des médecins et de l’Assurance maladie, permettant « à toutes les parties prenantes, jeunes professionnels de santé et représentants des patients, de s’exprimer ». Elle indique qu’elle a chargé l’IGAS d’une mission sur le sujet. Rendez-vous le 21 novembre pour l’examen du texte d’origine parlementaire en commission des Affaires sociales.

INFO + L’article du Point du 14 novembre 2012

Source Annuaire Secu Lettre N°528

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Pour la : MUTUALITE FRANCAISE Publié le 16/11/2012, Permalien

Trop, c’est trop !

« La ligne jaune a été franchie », s’indigne le président de la Mutualité Française. Les récentes attaques du vice-président de l’Union française pour une médecine libre, David Schapiro, ont conduit Etienne Caniard à déposer un dépôt de plainte pour diffamation. Plus globalement, souligne lefigaro.fr, depuis la signature de l’accord du 25 octobre sur les dépassements d’honoraires, les médecins libéraux multiplient les assauts contre les mutuelles « pour leurs réticences à rembourser les dépassements d’honoraires et leur volonté de créer des réseaux de soins ».

La dernière des provocations est celle de David Schapiro, sur le site Internet du Nouvel Observateur, lequel a notamment affirmé il y a deux jours que la Mutualité Française était « le plus gros propriétaire viticole de France ». Dans un entretien accordé hier au nouvelobs.com, le président de la Mutualité Française répond point par point à ces critiques.

« Dire qu’au lieu de rembourser les soins des Français, on dépense l’argent en entassant du bon vin, c’est un amalgame inacceptable qui laisse penser que les mutuelles ont des dépenses somptuaires. » Avant d’ajouter : « Il ne faut pas confondre les mutuelles, c’est-à-dire celles qui relèvent du Code de la Mutualité de 1945, et les mutuelles d’assurances, qui relèvent du Code des assurances, pour lesquelles l’activité santé est extrêmement minoritaire et qui peuvent faire ces placements. » La mutuelle citée par David Schapiro est la MACSF, une mu­tuelle d’assurances, explique Etienne Caniard sur lefigaro.fr. Assimiler la Mutualité Française à un propriétaire terrien « pourrait faire sourire », car elle « ne possède aucun arpent de vigne », fait-il valoir.

La Mutualité Française doit également défendre ses positions sur une proposition de loi visant à permettre aux mutuelles de mettre en place des réseaux de soins. Ce texte doit prochainement être discuté à l’Assemblée. Il permettra de « rétablir une situation qui existait jusqu’au mois de mars 2010 », indique Etienne Caniard sur le nouvelobs.com. Avant cette date, les mutuelles passaient des conventions avec des professionnels de santé « à la satisfaction de tout le monde », car le conventionnement permet de « peser sur les prix ».

Or, « en mars 2010, une décision de la Cour de cassation a contesté le fait que des remboursements différenciés appliqués aux adhérents, selon qu’ils fréquentent ou non un réseau, soient en conformité avec le Code de la Mutualité qui spécifie qu’il ne peut pas y avoir de traitement différencié entre deux adhérents d’une mutuelle », rappelle le président de la Mutualité.

Pour permettre aux mutuelles de bénéficier de ce droit, accordé aux assureurs et aux institutions de prévoyance, une modification du Code de la Mutualité par la loi est nécessaire, indique Etienne Caniard. D’où ce texte, contesté « par un certain nombre de professionnels de santé, notamment par les opticiens qui, depuis dix ans, ont multiplié par deux leurs points de vente » et n’ont pas réduit leurs prix. « Que ça dérange ceux qui en profitent, rien de plus naturel ! »

L’autre sujet sur lequel Etienne Caniard apporte un éclairage concerne la supposée « opacité des comptes ». Les mutuelles, rappelle-t-il, ont « un mode de gouvernance particulier, qui est celui d’une assemblée générale composée de l’ensemble des adhérents des mutuelles ». Chacun d’entre eux a d’ailleurs accès aux comptes qui sont « publics et transparents ».

Quant aux réserves – autre sujet de polémique – elles sont « obligatoires, imposées à tout opérateur d’assurance par des législations nationales et européennes et destinées à garantir aux adhérents que les prestations qui leur sont dues leur sont versées », rappelle Etienne Caniard.

Frédéric Lavignette

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Pour le : Collectif interassociatif sur la santé – Le CISS – Communiqué de presse :

Vers la baisse des remboursements pour les patients non-observants ?

Permalien

La désorganisation du système de santé français amène l’Assurance maladie à intervenir de plus en plus en tant qu’organisateur des soins, notamment avec ses programmes d’accompagnement prévus à l’article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale. Parmi ceux-ci, le programme Sophia, destiné aux diabétiques, est bien connu. Mais il y en a d’autres et le projet de la CNAMTS est de les diversifier et de les généraliser à de nombreuses pathologies. Pourquoi pas, mais avec « tact et mesure » comme dans les dépassements d’honoraires, de sorte que :

  • le médecin traitant soit associé au déclenchement du programme d’accompagnement,
  • le patient ne voie pas son remboursement baissé en fonction de son assiduité plus ou moins grande dans ce programme.

Ces deux conditions sont loin d’être toujours réunies. La seconde condition fait même surgir des inquiétudes renforcées par la parution ce mardi du décret relatif à la collecte des données de santé personnelles informatisées qui servent à gérer les programmes d’accompagnement. En effet, ce décret n’interdit pas la modulation du remboursement des traitements en en fonction de l’assiduité du patient dans le programme. La remarque en avait pourtant été faite par la Commission nationale de l’informatique et des libertés, saisie du projet de décret.

La Direction de la sécurité sociale (DSS) ne l’a pas entendu de cette oreille et le gouvernement vient de publier le décret sans cette protection pour les patients. Pourtant, une telle protection existe bien pour ce qui concerne l’éducation thérapeutique du patient dans les dispositions du code de la santé publique, à l’article L. 1161-1. Elle devrait donc aussi valoir pour les actions d’accompagnement des caisses d’assurance maladie.

L’absence de concertation de la DSS avec les associations d’usagers sur ce projet de décret, et le refus du gouvernement de suivre l’avis de la CNIL ne font que renforcer notre suspicion que la modulation des remboursements en fonction du suivi du programme est bien envisagée.

Madame la ministre des affaires sociales et de la santé, coupez court à la rumeur et profitez de la discussion du PLFSS pour ajouter à la fin du quatrième alinéa de l’article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale la même phrase que celle qui figure au code de la santé publique : « Ces programmes ne sont pas opposables au malade et ne peuvent conditionner le taux de remboursement de ses actes et des médicaments afférents à sa maladie. ».

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